Научно-организационные основы эпидемиологического надзора за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями в Восточной Сибири

Актуальность исследований.

Эпидемиологический надзор и контроль за природно-очаговыми и особо опасными вирусными болезнями в современных условиях приобретает особое значение в свете реализации стратегии борьбы с инфекционными болезнями, представленной в решениях саммита «Группы восьми» (2006 г.), а также внедрения Международных медико-санитарных правил (ММСП, 2005 г.). Направления эпидемиологического надзора претерпевают изменения в связи с постановкой сложных задач по созданию глобальной сети надзора за возбудителями инфекционных болезней, способных к эпидемическому распространению, их раннему выявлению и разработкой ответных мер (Постановление правительства РФ от 27.10.08 г. № 791 о Федеральной целевой программе «Национальная система химической и биологической безопасности РФ (2009;2013 годы)», приказ Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 88 от 17.03.08 г. «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней») и ряд других изданных в последние годы нормативно-методических документов. Глобализация многих инфекционных болезней определяет повышенное внимание к особо опасным вирусным инфекциям [130, 174,211,257, 272].

На чрезвычайную важность слежения за природными очагами вирусных инфекций на территории России указывают, например, беспрецедентные темпы роста заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) в 90-е годы прошлого столетияфакты расширения ареала и роста численности клещей Hyalomma marginatum, что при отсутствии мониторинга привело к возникновению вспышки Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) в 1999 г. на юге Россиисохраняющаяся высокая эпизоотическая активность природных очагов хантавирусов. Наблюдаются изменения вирулентности известных вирусов, а также проявления новых и вновь возвращающихся инфекций [41,.

47, 51, 52, 90, 96, 97, 165, 178, 253].

В Восточной Сибири имеются природные очаги ряда вирусных инфекций, представляющих опасность для человека. По широте распространения, регистрируемой заболеваемости ведущее место занимает КЭ. Несмотря на многолетние исследования, далеки от разрешения вопросы гетерогенности региональных популяций вируса КЭ по биологическим свойствампроисхождения и свойств микст-штаммовзависимости формы и тяжести клинического течения болезни от генотипа вирусапоявления заболеваний КЭ с геморрагическими проявлениямиизменения вируса и клинических проявлений КЭ [18, 49, 73, 92, 103, 119, 177].

В пределах лесотундры, северной, средней и южной тайги распространены передаваемые комарами арбовирусы серогруппы Калифорнийского энцефалита (Инко, заяц-беляк, Тягиня), Батаи (.Biirtyaviridae), Гета (Togaviridae). С этими вирусами, особенно с вирусом Инко, связаны сезонные лихорадочные заболевания и доброкачественные менингоэнцефалиты во второй половине лета [8, 39, 50, 115]. Их роль в региональной заболеваемости и формировании популяционного иммунитета населения Восточной Сибири мало изучена, недостаточны сведения об экологии и местных биоценозах. Этиология таких, как правило, спорадических заболеваний остается нераспознанной врачами из-за нехарактерной клинической картины и отсутствия лабораторной диагностики.

Обнаружение вируса Западного Нила (ВЗН) в Западной Сибири позволяет предположить, что ВЗН значительно более широко циркулирует в России, чем считалось ранее [32, 36, 89, 95, 106]. В Восточной Сибири заболевания лихорадкой Западного Нила (JI3H) не регистрируются, эпидемический потенциал природных очагов изучен недостаточно и требует дополнительных исследований.

При наличии данных о циркуляции хантавирусов среди диких мелких млекопитающих, их роль в инфекционной патологии человека на территории Восточной Сибири до сих пор недостаточно ясна. Единичные вспышки и случаи заболевания людей геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) местного происхождения описаны на юге Якутии, в Омской области [8, 175, 185]. Углубленное изучение ареала хантавирусов, структуры природных очагов и их значения в патологии человека в регионе весьма актуально [250, 254].

Существует большая группа особо опасных вирусных инфекций (ООВИ), в том числе: геморрагические лихорадки, вызываемые вирусами Эбола, Марбург, Ласса и новые инфекции: ТОРС, патогенный для человека вирус гриппа птиц H5N1, важных с точки зрения санитарной охраны территории. В связи с нарастанием эпидемического потенциала особо опасных инфекционных болезней, задачи санитарной охраны территории региона требуют научно-обоснованного совершенствования и должны быть скоординированы с положениями ММСП (2005 г.) [126, 135, 156, 171, 174].

Важной составляющей частью эпидемиологического надзора является лабораторная диагностика [173]. Усовершенствование и разработка методов лабораторной диагностики возбудителей ООВИ приобретает особую актуальность в связи с существующей угрозой их заноса на территорию страны [44, 166, 172].

Таким образом, постановка новых задач по мониторингу природно-очаговых вирусных инфекций в условиях глобального распространения инфекционных болезней, появления новых и возвращающихся инфекций и угроза заноса особо опасных вирусов на неэндемичные территории явились основанием для проведения данных исследований.

Цель исследования — научное обоснование совершенствования эпидемиологического надзора в Восточной Сибири за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями в условиях глобализации распространения инфекционных болезней.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать базу данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ», и, используя ее, дать оценку современной эпидемиологической ситуации в мире по контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам и некоторым особо опасным вирусным болезням и, в соответствии с ММСП (2005 г.), оценить их актуальность с точки зрения заноса и формирования вторичных очагов на неэндемичных территориях Восточной Сибири.

2. Усовершенствовать методы лабораторной диагностики особо опасных вирусов Марбург и Эбола (семейство 7*7/очшйаё) для осуществления эпидемиологического надзора в системе санитарной охраны территории от завоза вызываемых ими геморрагических лихорадок.

3. Создать базу данных «ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ДЛЯ РОССИИ» и применить ее для эпидемиологической характеристики природно-очаговых вирусных инфекций на территории Восточной Сибири.

4. Для повышения качества эпидемиологического надзора разработать алгоритм вирусологического мониторинга природных очагов КЭ, основанный на комплексном использовании биологической изоляции (лабораторные животные, культура клеток), серологических (ИФА, МФА) и молекулярно-генетических методов с целью выявления наиболее широкого спектра циркулирующих в природном очаге вариантов вируса.

5. Изучить биологические и молекулярно-генетические свойства штаммов вируса КЭ, изолированных от людей и иксодовых клещей в региональных природных очагах.

6. На основе комплексного серологического мониторинга природных очагов арбовирусных инфекций изучить популяционный иммунитет у населения и сельскохозяйственных животных к вирусам КЭ, Инко, Гета, Батаи, Западного Нила и хантавирусам на территории Восточной Сибири и уточнить географическое распространение хантавирусов.

7. Обосновать дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями с учетом распределения их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона и наметить пути совершенствования эпидемиологического надзора.

Научная новизна работы.

Впервые обоснован дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями с учетом распределения их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона: 1) с регистрируемой заболеваемостью — КЭ, бешенство- 2) не регистрируемые, но широко распространенные в регионе арбовирусные инфекции, связанные с вирусами Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета- 3) малоизученные, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения — лихорадка Западного Нила, хантавирус-ные инфекции- 4) экзотические особо опасные вирусные инфекции I-II групп патогенности, включенные в перечень болезней, на которые распространяются национальные правила санитарной охраны территории.

Анализ современной эпидемиологической ситуации показал, что за последние годы происходят существенные изменения эпидемических проявлений геморрагических лихорадок Эбола, Марбург. Очевидна глобализация эпидемического процесса — масштабность, рост заболеваемости, сокращение интервалов между эпидемическими вспышками, нарастание опасности заноса инфекции из очага на неэндемичные территории. Проведена оценка вероятности заноса наиболее актуальных в плане санитарной охраны особо опасных вирусных инфекций на территорию Восточной Сибири и возможности формирования вторичных очагов.

На основании впервые полученных данных динамики экспрессии ви-русспецифических антигенов Марбург и Эбола в культуре клеток Vero оптимизирован непрямой метод флюоресцирующих антител. Впервые для выявления антител к вирусам Марбург и Эбола разработана тест-система клеточного иммуноферментного анализа. Впервые разработана реакция нейтрализации в культуре клеток для вируса Эбола.

Получены новые данные о генетической гетерогенности популяции вируса клещевого энцефалита: показано, что структура популяции в Забайкальском крае сформирована на основе сибирского и дальневосточного генотипов с доминированием дальневосточного генотипа. Показано, что в очаге совместной циркуляции разных подтипов появляются микст-штаммы вируса КЭвпервые в природных очагах в Приангарье и Забайкалье изолированы пять таких штаммов, в которых сочетались генетические признаки сибирского и дальневосточного подтипов.

Впервые на основе комплексного изучения биологических и молеку-лярно-генетических свойств штаммов вируса КЭ, выделенных от умерших в 1995;2003 гг. больных в Забайкальском крае, показано, что заболевания на этой территории обусловлены двумя самостоятельными подтипами вируса — дальневосточным и сибирским. Приведены новые доказательства способности сибирского подтипа вызывать очаговые формы КЭ с летальным исходом. Очаговые формы связаны и с микст-штаммами вируса КЭ.

Разработана и применена комплексная система изоляции и типирова-ния вируса КЭ из иксодовых клещей, включающая применение ИФА, новорожденных белых мышей (НБМ) и культуру клеток (КК) при различных температурных режимах культивирования, ОТ-ПЦР и генотипирование.

Получены новые сведения о территориальной неоднородности проявления природных очагов «комариных» арбовирусных инфекций. Показано наличие у населения Восточной Сибири иммунной прослойки к вирусу Западного Нила (в среднем 3,3%). Установлено, что антитела к ВЗН в крови пациентов с поражением нервной системы обнаруживаются достоверно с более высокой частотой, чем среди других больных и обследованного населения.

Значительно расширилось представление об ареале хантавирусов и их носителей на территории Восточной Сибири. Доминирующими носителями в Восточной Сибири являются: для таежной зоны в Республике Саха (Якутия) — красная и красно-серая полевкидля степной зоны, чередующейся с участками соснового леса и березняка с кустарником в Иркутской области — узкочерепная полевка, полевка экономкадля степной зоны в Забайкальском крае — узкочерепная полевка и джунгарский хомячок.

Теоретическая значимость работы.

Результаты анализа современных эпидемиологических особенностей природно-очаговых и особо опасных вирусных инфекций, распределенных в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона: 1) с регистрируемой заболеваемостью — КЭ, бешенство- 2) не регистрируемые, но широко распространенные в регионе арбовирусные инфекции, связанные с вирусами Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета- 3) малоизученные, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения — лихорадка Западного Нила, хантавирусные инфекции- 4) экзотические особо опасные вирусные инфекции 1-Н групп патогенности, включенные в перечень болезней, на которые распространяются национальные правила санитарной охраны территории, дают теоретическое обоснование для оптимизации эпидемиологического надзора за ними.

Теоретический интерес представляют также данные о микст-штаммах вируса КЭ, содержащих генетический материал двух подтипов — дальневосточного и сибирского. В теоретическом аспекте сведения о штаммах сибирского подтипа, вызывающих очаговые формы с летальным исходом, могут внести свой вклад в изучение патоморфоза КЭ.

Практическое значение работы.

Созданные базы данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ», «ПРИРОДНООЧАГОВЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ДЛЯ РОССИИ» могут быть использованы для оценки распространения особо опасных вирусных инфекционных болезней в мире, возможности завоза болезней на территорию региона и их распространения, состояния природных очагов особо опасных вирусов, эндемичных для региона, а также для характеристики возбудителей по биологическим свойствам, методам лабораторной диагностики, профилактики и лечения.

Вирусологический мониторинг природного очага на основе предложенного комплексного подхода к выделению вируса позволяет изолировать большее количество штаммов и получить близкую к реальности картину циркулирующих гетерогенных вариантов вируса КЭ, что важно при разработке профилактических и диагностических препаратов. Полученные данные о том, что из клещей I. persulcatus, давших отрицательный результат в ИФА, можно изолировать вирулентные для белых мышей штаммы вируса КЭ (16,2%), доказывают необходимость включения в экспресс-диагностику КЭ дополнительных методов в центрах профилактики клещевых инфекций.

Сведения о штаммах вируса КЭ, содержащих генетический материал двух подтипов — дальневосточного и сибирского, послужили основой для усовершенствования лабораторной диагностики, позволяющей выявлять разными молекулярно-генетическими методами микст-штаммы, отличающиеся количественным соотношением генетического материала разных подтипов вируса.

Сформирована коллекция из 164 штаммов вируса КЭ, выделенных от людей, клещей и мелких млекопитающих, которая, с учетом обширной коллекции штаммов Иркутского НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока, в дальнейшем позволит изучать популяции вируса КЭ в хронологическом и территориальном аспектах в условиях меняющейся экологической и эпидемиологической обстановки.

Данные по экспрессии антигенов вирусов Марбург и Эбола в культуре клеток позволяют оптимизировать процесс приготовления слайд-антигенов и правильно оценивать результаты выявления антигенов вирусов Эбола и Марбург в инфицированных клетках методом флуоресцирующих антител. Разработанный метод клеточного ИФА может быть применен при выявлении антител к вирусам Эбола и Марбург в сыворотках крови. Обнаружение у зараженных вирусом Эбола морских свинок вируснейтрализующих антител дает основания для разработки вакцин и специфических противовирусных иммунопрепаратов. На моделях геморрагических лихорадок Эбола и Mapбург разработана схема лабораторной диагностики этих инфекций, позволяющая при исследовании материала выявлять как вирулентные, так и слабовирулентные варианты вирусов и проводить их идентификацию. Схема отработана в лабораторных условиях и испытана на практике при обследовании больной М. из г. Корсакова с диагнозом «геморрагическая лихорадка Мар-бург?».

Результаты исследований нашли отражение в приведенных ниже документах:

1. Методические рекомендации по проверке герметичности боксов биологической защиты и эффективности работы бактериальных фильтров в системе вентиляции. Утверждены заместителем Председателя Госкомсанэпид-надзора России. № 01−19/41−17 от 17.03.96 г.

2. Методическое пособие по лабораторной диагностике возбудителей геморрагических лихорадок Эбола и Марбург. Утверждено заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора России. № 01−19/35−17 от 17.03.96 г.

3. Руководство по специальной подготовке специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях. Утверждено Первым заместителем Министра здравоохранения РФ, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 31.01.99 г.

4. Методические указания «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае заноса особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международных сообщений». Представлены для утверждения в экспертный совет Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

5. Методические указания МУ 3.4.2552−09 «Организация и проведение первичных мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения». Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 17.09.2009 г.

6. Созданы и зарегистрированы в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам базы данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ООВИР), «ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ДЛЯ РОССИИ». Свидетельства о регистрации № 200 560 252 от 5 октября 2005 г., № 2 008 620 011 от 9 января 2008 г. соответственно.

7. Руководство по диагностике особо опасных вирусных геморрагических лихорадок. Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 2.03.83 г.

8. Руководство по противоэпидемическому режиму работы с особо опасными вирусами I группы. Иркутск, 1991. Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 15.07.1991 г.

9. «Методические рекомендации по выявлению антител к вирусу КЭ методом клеточного иммуноферментного анализа». Утверждены директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 9.07.1998 г.

10. Редко регистрируемые и малоизученные природно-очаговые вирусные инфекции в Восточной Сибири (информационно-методическое письмо). Утверждено директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 24.04.2003 г.

11. Создание информационной базы данных для характеристики и анализа эпидемической ситуации в мире по особо опасным вирусным инфекциям (методические рекомендации). Утверждены директором Иркутского НИПЧИ Сибири и ДВ 27.06. 2005 г.

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке практического руководства «Лабораторная диагностика опасных инфекционных болезней» / Под ред. академика РАМН, профессора Г. Г. Они-щенко и чл.-корр. РАМН, профессора В. В. Кутырева. — М.: Изд-ва «Медицина», «Шико», 2009. — 472 е., используются при чтении лекций в Иркутском научно-исследовательском противочумном институте Сибири и Дальнего Востока на курсах первичной специализации и повышения квалификации врачей и биологов по особо опасным инфекциям, а также на курсах подготовки специалистов региональных управлений Роспотребнадзора Сибири и Дальнего Востока по международным медико-санитарным правилам (2005 г.) и санитарной охране территории Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. База данных «ОСОБО ОПАСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ» для оценки распространения особо опасных вирусных инфекционных болезней в мире, их актуальности с точки зрения возможности заноса на территорию региона и формирования вторичных очагов. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики геморрагических лихорадок Марбург и Эбола для осуществления эпидемиологического надзора за ними в системе санитарной охраны территории.

2. Распределение природно-очаговых и особо опасных вирусных инфекций в четыре группы в соответствии с их эпидемиологической значимостью для Восточной Сибири, где регистрируется заболеваемость только КЭ и бешенством. Динамика заболеваемости КЭ в Восточной Сибири за изучаемый период, характеризующаяся отчетливыми пиками подъема (1992, 1996, 1999 и 2001) и снижения (1993, 1997 и 2000 гг.). Тенденция к снижению уровня заболеваемости после 1999 г. Снижение среднемноголетнего показателя во всех субъектах Западной Сибири (за исключением Республики Алтай) и увеличение в субъектах Восточной Сибири от 1,5 до 7,5 раз.

3. Разработанный алгоритм вирусологического мониторинга природного очага, позволяющий выявлять более широкий спектр гетерогенных по чувствительности к системам изоляции вариантов вируса КЭ. Генетическое разнообразие популяции вируса КЭ на территории Прибайкалья и Забайкалья: изолированные штаммы вируса сибирского и дальневосточного подтипов, а также микст-штаммы содержат генетический материал обоих генотипов. Доказательства способности сибирского подтипа вызывать очаговые формы болезни с летальным исходом.

4. На большинстве обследованных территорий Восточной Сибири существуют природные очаги арбовирусов Инко, Гета, Батаи с территориальной неоднородностью проявления по уровню иммунной прослойки у населения и сельскохозяйственных животных. Данные серологического мониторинга, свидетельствующие о циркуляции возбудителя лихорадки Западного Нила. Уточнение представления об ареале хантавирусов в Восточной Сибири.

5. Дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями, заключающийся в распределении их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона на основе анализа эпидемиологических данных, результатов вирусологического и серологического мониторинга. Пути повышения эффективности эпидемиологического надзора, заключающиеся в оптимизации вирусологического, серологического, молекулярно-генетического мониторинга природных очагов и мероприятий по санитарной охране территории от заноса особо опасных вирусных инфекций.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации были представлены на следующих научных конференциях: «Генетика и биохимия вирулентности возбудителей особо опасных инфекций». — Волгоград, 1992; International Scientific conference «Tick-borne viral, rickettsial and bacterial infections». — Irkutsk, 1996; научно-практической конференции, посвященной 100-летию образования противочумной службы России. — Саратов, 1997; 5-th International Potsdam Symposium on Tick-borne Diseases «Tick-borne Encephalitis and Lyme Borreliosis». — Berlin, Germany, 1999; международной научной конференции «Проблемы биологической и экологической безопасности». — Оболенск, 2000; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения здоровья международных путешественников». — Улан-Удэ, 2001; 6-th International Potsdam Symposium on Tick-borne Diseases. — Berlin, Germany, 2001; международной научно-практической конференции «Прикладная экология Севера. Опыт проведенных исследований. Современное состояние и перспективы». — Якутск, 2003; Президиуме Восточно-Сибирского научного Центра Сибирского отделения РАМН. — Иркутск, 2004; конференции, посвященной 70-летию Противочумного центра «Противочумные учреждения России и их роль в обеспечении эпидемиологического благополучия населения страны». — Москва, 2004; научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке». — Томск, 2006; VII Межгосударственной научно-практической конференции государств — участников СНГ «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении и санитарная охрана территории государств — участников СНГ». — Оболенск, 2006; научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России». — Ставрополь, 2007; VIII Межгосударственной научно-практической конференции государств — участников СНГ «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах — участниках СНГ». — Саратов, 2007; Юбилейной конференции, посвященной 70-летию открытия клещевого энцефалита. — Владивосток, 2007; Всероссийской научной конференции «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (к 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита)». — Москва, 2007; IX Межгосударственной научно-практической конференции государств — участников СНГ «Современные технологии в реализации глобальной стратегии борьбы с инфекционными заболеваниями на территории государств — участников СНГ». — Волгоград, 2008; Международной научно-практической конференции «Перспективы сотрудничества государств — членов ШОС в противодействии угрозе инфекционных болезней». — Новосибирск, 2009; научных конференциях Иркутского противочумного института. В завершенном виде работа доложена на научной конференции Иркутского НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока 6 августа 2009 г.

Публикации.

Работа выполнялась в рамках пяти научных тем (№№ ГР: 01.8.80 009 517- 01.9.30 009 498- 01.9.80 010 187- 01.9.80 010 188- 0120.503 361), выполненных при непосредственном участии соискателя в качестве исполнителя, ответственного исполнителя и руководителя.

По теме диссертации опубликовано 65 работ, в том числе 11 — в журналах, рекомендованных ВАК, 3 — в международных журналах.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов.

Список литературы

содержит 389 источников, в том числе 200 работ зарубежных и 189 работы отечественных авторов. Работа изложена на 324 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 41 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. На основе анализа эпидемиологических данных, результатов вирусологического и серологического мониторинга обоснован дифференцированный подход и намечены пути совершенствования эпидемиологического надзора за природно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями с учетом распределения их в группы разного уровня эпидемиологической значимости для региона: 1) с регистрируемой заболеваемостью — КЭ, бешенство- 2) не регистрируемые, но широко распространенные в регионе арбови-русные инфекции, связанные с вирусами Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета- 3) малоизученные, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения — лихорадка Западного Нила, хантавирусные инфекции- 4) экзотические особо опасные вирусные инфекции 1-И групп пато-генности, включенные в перечень болезней, на которые распространяются национальные правила санитарной охраны территории.

2. Современная эпидемиологическая ситуация в мире по контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам характеризуется глобализацией эпидемического процесса: ростом заболеваемости и масштабностью вспышек, сокращением интервалов между эпидемическими вспышкамиростом эпидемического потенциала лихорадок Западного Нила, долины Рифт, денге, КГЛ, оспы обезьян, патогенного для человека гриппа птиц. В соответствии с ММСП (2005 г.) дана оценка их актуальности с точки зрения завоза и возможности их заноса и распространения на территории Восточной Сибири.

3. Усовершенствованы методы лабораторной диагностики особо опасных геморрагических лихорадок Марбург и Эбола, позволяющие выявлять вирусспецифические антитела, выделять и идентифицировать вирусы Марбург и Эбола из исследуемого материала.

4. В Восточной Сибири основные особенности эпидемиологических проявлений КЭ заключаются в устойчивой, относительно высокой заболеваемости с подъемами циклического характера (максимальные показатели зарегистрированы в 1999;2002 гг.), значительных изменениях в уровнях и структуре заболеваемости, возросшей доле Восточной Сибири в заболеваемости в Сибирском федеральном округе.

5. Разработан алгоритм вирусологического мониторинга природного очага КЭ, основанный на комплексном использовании систем биологической изоляции вирусов (параллельно на белых мышах и культуре клеток при двух температурных режимах), серологических (ИФА, МФА) и генетических методов, который позволяет выявить более широкий спектр циркулирующих в природном очаге вариантов вируса и оценить их эпидемиологическую значимость.

6. Впервые установлено, что в Забайкальском крае очаговые формы клещевого энцефалита с летальным исходом обусловлены сибирским и дальневосточными подтипами. Впервые обнаружены микст-штаммы вируса КЭ, содержащие участки генома дальневосточного и сибирского подтипов.

7. По результатам серологического мониторинга населения и сельскохозяйственных животных установлено наличие иммунной прослойки к ар-бовирусам КЭ, Инко, Гета и Батаи на большинстве обследованных территорий Восточной Сибири, величина которой связана с ландшафтными и климатическими характеристиками территории. Наиболее широко распространены вирусы Инко и КЭ. Показано, что крупный рогатый скот является индикатором интенсивности циркуляции арбовирусов с более точной привязкой к местности.

8. Среди населения Восточной Сибири выявлена иммунная прослойка к вирусу Западного Нила. Антитела к вирусу Западного Нила впервые обнаружены в ряде районов Республик Саха (Якутия), Бурятия, УОБАО, Иркутской области. Установлено, что антитела к вирусу Западного Нила в крови пациентов с поражением нервной системы выявляются достоверно с более высокой частотой, чем среди других больных.

9. В результате проведенных исследований значительно расширилось представление об ареале хантавирусов и их носителей на территории Восточной Сибири. Антиген хантавирусов обнаружен у восьми видов мелких млекопитающих: красной и красно-серой полевок (Республика Саха), узкочерепной полевки, полевки-экономки, азиатской лесной мыши, мыши полевой и серой крысы (Иркутская область), узкочерепной полевки и мыши домовой (Забайкальский край). РЕПС хантавирусов обнаружена в пробах от узкочерепной полевки (Иркутская область), джунгарского хомячка (Забайкальский край).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Из всего многообразия опасных для человека трансмиссивных вирусных инфекций в Восточной Сибири имеются природные очаги, экологически связанные с вирусами: КЭ, бешенства, Инко, Гета, Батаи, Западного Нила, хантавирусами. В регион могут быть занесены из существующих природных очагов России возбудители КГЛ, лихорадки Западного Нила, бешенства, ГЛПС, омской геморрагической лихорадки. Сохраняется угроза заноса возбудителей экзотических особо опасных вирусных инфекций: геморрагических лихорадок Марбург, Эбола, Ласса и других болезней, важных с точки зрения санитарной охраны территории.

Распределение вирусных инфекций на четыре группы: 1) с регистрируемой заболеваемостью — КЭ, бешенство- 2) не регистрируемые, но широко распространенные в регионе арбовирусные инфекции, связанные с вирусами Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета- 3) малоизученные, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения — лихорадка Западного Нила, хантавирусные инфекции- 4) экзотические особо опасные вирусные инфекции 1-П групп патогенности, включенные в перечень болезней, на которые распространяются правила санитарной охраны территории, предложено нами для обоснования различных подходов при организации эпидемиологического надзора за ними в Восточной Сибири.

Эпидемиология КЭ в Восточной Сибири в современных условиях имеет особенности. Возросла доля Восточной Сибири в заболеваемости в Сибирском федеральном округе, происходит расширение нозоареала. На СФО (16 административных территорий), где проживает около 14% населения России, приходится до 50−60% заболеваемости КЭ в стране. В том числе, на Восточную Сибирь — 28,8%, на Западную — 25,2% (данные за 2000;2005 гг.). Восточно-Сибирский регион по сравнению с Западно-Сибирским и Российской Федерацией характеризуется более высокими показателями заболеваемости.

Если до 1994 г. превалировала заболеваемость в Западной Сибири (исключение составляет 1989 г.) то с 1994 г. ситуация изменилась — заболеваемость в Восточной Сибири с положительной динамикой превысила заболеваемость в Западно-Сибирском регионе. Ретроспективный анализ заболеваемости КЭ населения СФО (1988;2005 гг.) свидетельствует об устойчивой тенденции ее роста. Характерной чертой эпидемиологии КЭ является устойчивая, относительно высокая заболеваемость циклического характера в одном и том же регионе, когда в определенные временные периоды она бывает то высокой, то более низкой. В траектории кривой динамики заболеваемости просматриваются два носящие циклический характер временных периода, которые отличались друг от друга по динамике эпидемического процесса. Первый (19 881 999 гг.) характеризуется возрастающей динамикой заболеваемости на рассматриваемых территориях со среднемноголетним темпом прироста от 7,4 (Омская область) до 136,9% (Республика Тыва). Второму (после 1999 г.) периоду свойственен постепенный спад заболеваемости. Причем это характерно как для Западной, так и Восточной Сибири. При этом среднемноголетний показатель во всех субъектах Западной Сибири (за исключением Республики Алтай) снизился, а в субъектах Восточной Сибири увеличился от 1,5 до 7,5 раз. Для нозоареала КЭ характерно наличие территорий с относительно стабильной и высокой заболеваемостью. По уровню заболеваемости КЭ условно можно выделить следующие группы территорий:

1) с высоким уровнем заболеваемости, который превышает федеральный показатель более чем в 4−10 раз (Томская область, Красноярский край, УОБао, Республики Алтай и Хакасия);

2) со средним уровнем заболеваемости, превышающем федеральный показатель в 2−3 раза (Республика Тыва, Новосибирская, Кемеровская, Иркутская области, Республика Бурятия и Алтайский край);

3) с заболеваемостью на уровне федерального показателя, или ниже (Агинский Бурятский а.о., Омская и Читинские области);

4) территории, где заболеваемость не регистрируется (Таймырский и Эвенкинский а.о.).

Наиболее быстро заболеваемость КЭ растет в Восточной Сибири. Как в целом в РФ, так в Западной и Восточной Сибири максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в 1998;2002 гг. Показатели заболеваемости по отдельным административным территориям, входящим в СФО значительно варьировали в разные годы с общей тенденцией к повышению и в ряде случаев достигали 30−50%ооо. Наивысший показатель (29,1%ооо) за всю историю наблюдений для Восточной Сибири зафиксирован в 1999 г.

Ухудшение эпидемиологической обстановки по КЭ и нарастание доли городских, преимущественно невакцинированных жителей связаны как с общебиологическими закономерностями (цикличность заболеваемости), так и с социальными факторами. До 60−80% заболевших составляют жители городов. Поражаются все слои и профессиональные группы, однако чаще заболевают мужчины трудоспособного возраста и пенсионеры. Заражение КЭ преимущественно бытового характера составило в Томской и Иркутской областях 61,9 и 94, Красноярском крае и Республике Бурятия — 96, в Новосибирской области — 99,5%. В 26−27% случаев заражение происходило при посещении садовых участков. Участились случаи заноса клещей на территорию городов и заражения людей, не выезжавших за пределы города. В Томской области 3,6% заражений произошло при посещении кладбищ. В пределах г. Иркутска в различных районах (1995;2006 гг.) пострадали от нападения клещей 5,2% людей.

Анализ возрастной структуры заболевших на отдельных территориях Сибири показал возрастание доли детей до 14 лет: наибольший удельный вес заболевших детей зарегистрирован в УОБао — до 18, в Алтайском крае — 16, в Иркутской области — 14,2, Красноярском крае — 11, в Республике Бурятия — 10, Томской области — 7%. В г. Иркутске дети до 14 лет составили 20,6% заболевших (по данным 1995;2006 гг.). По возрастному составу наибольшее число заболеваний приходится на наиболее активный возраст — от 20-ти до 60ти лет. Возрастная структура заболевших примерно совпадает по разным административным территориям Сибири.

Клиническая картина характеризуется смягчением тяжести заболевания. Отмечается рост лихорадочных и менингеальных и снижение очаговых форм болезни. Анализ клинических форм КЭ в Восточной и Западной Сибири показал, что, наряду с ростом заболеваемости, имеет место тенденция смягчения клинической картины болезни. В последние годы в Сибири превалируют лихорадочные и стертые формы заболевания, снижаются уровни менингеальной и паралитической форм, о чем упоминают разные авторы [1, 19, 61, 145].

Бешенство. В Российской Федерации опасность распространения заболеваний бешенством среди животных и возникновения случаев заболевания людей на протяжении последних 11 лет не снижается. В 2000;2005 гг. зарегистрировано по одному случаю заболеваний бешенством в Омской, Новосибирской областях, Красноярском и Алтайском краях и появилась тенденция направленного подъема эпизоотии бешенства. Число заболеваний бешенством животных в Сибирском федеральном округе увеличилось с 2000 г. в 4 раза и составило в 2005 г. 280 случаев. Бешенство регистрировали в 10 из 16 субъектов (случаи бешенства не выявляли в Республике Бурятия, Эвенкийском автономном округе, Иркутской области, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, Читинской области и Агинском Бурятском автономном округе). Если проблемы КЭ и бешенства достаточно хорошо изучены, то скрытый характер эпидемического процесса при передаваемых комарами арбовирусных инфекциях, заболеваемость которыми не диагностируется на уровне лечебно-профилак-тических учреждений, подчеркивает трудность осуществления эпидемиологического надзора за этой группой инфекций, оценки и реальной значимости этих вирусов в патологии человека в Восточной Сибири.

Одной из актуальных проблем в современный период является глобальное распространение инфекционных болезней. Анализ материалов свидетельствует, что за последние годы происходят существенные изменения эпидемических проявлений геморрагических лихорадок Ласса, Марбург и Эбола, желтой лихорадки. Очевидна тенденция к значительному сокращению межэпидемических периодов и расширению ареала лихорадок Марбург и Эбола, увеличению масштабности эпидемических вспышек, уровня летальности и тяжести клинической картины, увеличения удельного веса среди заболевших детей. Только в течение семи лет (2000;2007 гт.) произошли вспышки ГЛЭ в Уганде, Габоне, Судане, ДРК и вновь в Судане. Во время вспышки в Уганде в 2008 г. изолирован новый патогенный для человека штамм вируса Эбола. Последние события (март 2009 г.), связанные с крупной эпидемической вспышкой на Филиппинах среди свиней, вызванной штаммом Рестон вируса Эбола и выявлением сероположи-тельных лиц, свидетельствуют о возрастающем эпидемиологическом потенциале возбудителя. Группа экспертов ВОЗ пришла к мнению о потенциальной опасности для человека штамма Рестон [380]. Важной особенностью геморрагических лихорадок является их контагиозность, что создает реальную опасность заноса инфекции из очага на неэндемичные территории и может привести к возникновению заболеваний и даже вспышек (отмечены завозы лихорадки Марбург в США и Нидерланды, 2008 г.).

В связи с ростом эпидемического потенциала многих особо опасных вирусных болезней (таких как лихорадки Долины Рифт, денге, желтая, Западного Нила) и факторов, способствующих их эпидемическому распространению, появлению новых угроз (ТОРС, высокопатогенный грипп птиц), задачи санитарной охраны территории субъектов Восточной Сибири существенно расширились. Для оптимизации системы санитарной охраны территории следует проводить ежегодно детальный анализ эпидпотенциала широкого круга особо опасных вирусных болезней и определять перечень (постоянно изменяющийся в зависимости от эпидемической ситуации) наиболее важных с точки зрения санохраны, а также возможности их заноса и укоренения на территории Восточной Сибири. Для проведения такой работы должны на постоянной основе функционировать информационно-аналитические подразделения с участием специалистов различного профиля.

В России имеются природные очаги Крымской геморрагической лихорадки, лихорадки Западного Нила, эпидемиологическая ситуация в которых остается напряженной. Для предотвращения завоза этих инфекций в регион целесообразно совершенствовать систему эпидемиологического надзора, которая, кроме мониторинговых исследований, будет препятствовать формированию новых природных очагов. Исходя из вышеизложенного, можно отметить, что риск заноса на территорию региона рассмотренных инфекций существует. С позиций санитарной охраны территории больной человек (контагиозные геморрагические лихорадки, ТОРС) представляет опасность только в плане возникновения спорадической или вспышечной заболеваемости. Нами рассмотрена возможность формирования вторичных очагов в случае заноса возбудителей некоторых ООВИ. Формирование вторичных очагов лихорадок Эбола и Марбург невозможно из-за отсутствия соответствующих природно-климатических условий и сведений о природном резервуаре возбудителей. Резервуаром вируса Ласса является достаточно узкая группа грызунов, которые, представляют собой угрозу как носители этого вируса на ограниченной территории, поэтому формирование очага в регионе маловероятно.

Для формирования вторичных очагов Венесуэльской и Бразильской геморрагических лихорадок в случае заноса возбудителей нет оснований, так как грызуны короткохвостый камышовый хомячок {Zigodentomys brevicauda) и хлопковый хомячок Алстона {Sigmodon аШот на территории региона и РФ не обитают, а для вируса Сабиа (Бразильская Г Л) естественный хозяин пока не известен.

Таким образом, для контагиозных геморрагических лихорадок возможность формирования вторичных очагов в случае интродукции возбудителей на территорию Восточной Сибири маловероятна, что обусловлено, прежде всего климатическими условиями и отсутствием соответствующих видов носителей. В случае заноса природно-очаговых инфекций с трансмиссивным механизмом передачи больной человек опасности для окружающих не представляет (хотя возможно лабораторное заражение персонала лабораторий при работе с инфицированным материалом). Занос инфицированных переносчиков может привести к возникновению спорадических случаев заболеваний. Условия для укоренения и образования вторичных очагов в случае интродукции возбудителей желтой лихорадки, лихорадок денге и долины Рифт в популяции кровососущих насекомых и возможных носителей в Восточной Сибири отсутствуют. В случае завоза эндемичной лихорадки Западного Нила имеются предпосылки активизации существующих малоизученных природных очагов с низкой эпидемической активностью или образование новых вторичных очагов. Этому могут способствовать и продолжающиеся климатические изменения.

Получены новые сведения об иммунной прослойке к арбовирусам у людей и сельскохозяйственных животных на участках территории региона, различающихся по ландшафтно-климатическим условиям. Показано наличие сочетанных природных очагов вирусов Инко, Гета, Батаи и КЭ почти на всех обследованных территориях. Наиболее широко распространены вирусы Инко и КЭ. Установлена территориальная неоднородность проявления природных очагов «комариных» арбовирусных инфекций: активность циркуляции вируса Инко выше на северных территориях региона. В тоже время процент серопозитивных особей КРС к вирусам Гета и Батаи выше на юге Иркутской области. Эпидпотенциал природных очагов вирусов Батаи и Гета в таежном и таежно-степном ландшафтах исследованных районов Восточной Сибири значительно ниже. Результаты серологического обследования населения и сельскохозяйственных животных в районах с различными ландшафтными и природно-климатическими условиями в большинстве случаев находились в соответствии с численностью и особенностями состава переносчиков. Эти различия могут быть объяснены разными климатическими условиями территорий, в том числе — суммой эффективных температур, влажностью и выраженностью континентальности климата, определяющими сроки активности и уровни численности переносчиков в южных и северных районах области.

Основное внимание при мониторинге природных очагов арбовирусов следует уделять КРС, так как он может быть индикатором интенсивности циркуляции арбовирусов, а результаты обследования коров предоставляют дополнительные возможности для оценки активности природных очагов ар-бовирусных инфекций с более точной привязкой к местности. Оценка напряженности гуморального иммунитета к изучаемым арбовирусам у КРС показала его неоднородность на разных участках обследованной территории.

Изучение динамики естественной иммунизации у КРС, выпасавшегося в очаге арбовирусных инфекций показало, что особенностью естественной иммунизации коров при контакте с вирусами КЭ, Инко, Гета и Батаи является непродолжительность сохранения вируснейтрализующих антител.

В результате проведенных исследований значительно расширилось представление об ареале возбудителя ГЛПС на территории Восточной Сибири. В установленных эпидемиологически относительно благополучных природных очагах инфицированы, в основном, животные фоновых видов ландшафтных стаций. Доминирующими носителями в Восточной Сибири являются: для таежной зоны в Республике Саха — красная и красно-серая полевки ('СШкИопотуй гиШш, С. ги/осапш) — для степной зоны, чередующейся с участками соснового леса и березняка с кустарником в Иркутской областиузкочерепная полевка, полевка экономка (МгсгоШБ gregalis! М. оесопотш) — для степной зоны в Забайкальском крае, вероятно — узкочерепная полевка (МгсгоШя gregalis). Однако имеющиеся данные пока не позволяют выделить те виды мелких млекопитающих, которые могут являться основным резервуаром хантавирусов в природе и те, которые не участвуют в его передаче. В регионе остается практически неизвестным состав хантавирусов по сероти-пам. Современные представления о популяционной гетерогенности состава хантавирусов в сочетании с данными о выявлении хантавирусного антигена в ландшафтных зонах Восточной Сибири определяют целесообразность мониторинговых исследований в регионе. В настоящее время в этиологии ГЛПС в странах Евразии установлено значение вирусов Puumala, Dobrava-Belgrade, Hantaan, Amur, Seoul, которые вызывают заболевания разной степени тяжести. Вероятно, отсутствие регистрируемой заболеваемости ГЛПС связано с циркуляцией таких серотипов хантавирусов, которые не вызывают клинически выраженных заболеваний. С другой стороны, в Забайкальском крае периодически выявляются единичные больные с характерной для ГЛПС симптоматикой. У двух больных нами выявлены антитела к хантавирусам в высоких титрах.

В целях уточнения биоценотической структуры и пространственного размещения природных очагов хантавирусов в регионе необходимы дальнейшие комплексные наблюдения, основанные на установлении для каждой ландшафтной зоны состава носителей с определением доминирующего вида вирусоносителей, скрининге сывороток крови местного населения и диких млекопитающих. Полученные сведения позволят оценить риски заражения людей и провести ландшафтно-эпидемиологическое районирования территории. Остается актуальной проблема завозных случаев и их диагностики.

Результаты серологического обследования населения, проживающего на территории Восточной Сибири, свидетельствуют о циркуляции в регионе возбудителя лихорадки Западного Нила. Антитела к ВЗН обнаружены в среднем у 3% населения, причем, у пациентов инфекционного стационара с неврологической симптоматикой антитела обнаруживались в 4−5 раз чаще в сравнении с амбулаторными пациентами. Впервые обнаружены антитела к вирусу ЗН у населения в Алданском районе (Республика Саха), Эхирит-Булагатском районе УОБАО, Заларинском районе Иркутской области, Прибайкальском, Баргузинском и Кяхтинском районах Республики Бурятия. Результаты наших исследований позволяют высказать предположение о существовании в Восточной Сибири природных очагов ЛЗН.

Продолжено формирование коллекции штаммов вируса КЭ, начало которой положено в 1958 г. [46, 80]. При изучении биологических свойств изо-лятов, выделенных из иксодовых клещей с применением различных систем изоляции, выявлена неоднородность циркулирующей в природном очаге популяции вируса, которая проявила себя в дальнейшем и при переводе изоля-тов в другую систему культивирования. Так, переадаптация изолятов при смене температуры культивирования в культуре клеток с 37 на 28 °C и с 28 на 37 °C на протяжении трех серийных пассажей не удалась. При смене системы культивирования с культуры клеток на НБМ положительный результат получен у 16 из 37 (43,2%) ИФА-положительных изолятов и у семи из 24 (29,1%) ИФА-отрицательных изолятов. При внутримозговом заражении белых мышей массой 6−8 г, как правило, отмечается 100% гибель зараженных животных. При подкожном и внутрибрюшинном заражении белых мышей массой 6−8 г выявлены штаммы (16% от исследованного числа), к которым животные оказались малочувствительными. Также обнаружены штаммы, которые давали клинические ярко выраженное заболевание у взрослых белых мышей, их доля составила 36%. Титрование выявило, что большинство изученных штаммов высоковирулентны как при внутримозговом, так и подкожном введении вируса. Результаты изучения этих штаммов более полно характеризуют гетерогенность природной популяции вируса, циркулирующего на изучаемой территории.

В результате впервые проведенного комплексного изучения биологических, в том числе и молекулярно-генетических свойств штаммов вируса КЭ, выделенных от умерших больных, показано, что в Забайкальском крае заболевания КЭ обусловлены двумя самостоятельными подтипами вируса — дальневосточным и сибирским. Оба подтипа вызывают развитие очаговых форм болезни с летальным исходом. Очаговые формы вязаны и с микст-штаммами вируса КЭ.

На основе генотипирования 61 штамма охарактеризована структура популяции вируса КЭ, циркулирующего в Приангарье и Забайкалье в 19 952 005 гг. Структура популяции сформирована на основе сибирского и дальневосточного генотипов с абсолютным доминированием сибирского генотипа в Приангарье (Иркутский район, 87%) и, напротив, доминированием в Забайкалье дальневосточного генотипа (61,5%). Показано, что в очаге совместной циркуляции разных подтипов появляются микст-штаммы вируса КЭ: впервые в природном очаге в Приангарье изолированы четыре таких штамма, а в Забайкалье — один, в которых сочетались генетические признаки сибирского и дальневосточного подтипов. Полученные данные, с учетом обширной коллекции штаммов Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, в дальнейшем позволят изучать хронологию популяции вируса КЭ в территориальном аспекте в условиях меняющейся экологической и эпидемиологической обстановки.

На основе анализа литературы мы предположили, что использование какого-либо одного или двух методов индикации и изоляции вируса КЭ не позволяет полноценно судить о гетерогенности популяции вируса в природных очагах. Еще Л. Г. Гольдфарб и В. А. Заклинская [38] отмечали, что метод «стандартной биопробы» не выявляет первично авирулентные для белых мышей штаммы и непригоден для определения зараженности клещей. Классическая методика выделения вируса КЭ на НБМ оптимальна для нейротропных вариантов, но может быть непригодна для выделения измененных вариантов вируса, например, авирулентных или штаммов с низкой вирулентностью. Для этих целей необходимо применение всего комплекса существующих методик изоляции вируса, требующего дополнительных затрат материальных средств и времени. Использование более чувствительных методов выделения вируса КЭ — кормление взрослых особей клещей на мышах, интрацеребральное заражение мышей потомством одного клеща — значительно повышает процент выявления зараженных особей (часто больше 10%). Суммарная вирусофорность, определяемая тремя различными методами, близка к этим данным и, по-видимому, лучше отражает уровень инфицированности клещей в природных очагах, чем каждый метод, взятый в отдельности.

Нами воспроизведены различные варианты обследования клещей в очагах КЭ, которые использовались различными авторами на протяжении многолетней истории изучения этой инфекции. Показано, что результативность исследования во многом зависит от целого ряда нюансов воспроизведения различных методик и комплексности их использования. При исследовании клещей из одних и тех же районов пулами в биопробе на мышах нами получены такие же показатели вирусофорности, как и в прошлом — в 1976;1992 гг. [49]. Использование биопробы для целей мониторинга природных очагов в современных условиях нерационально из-за высокой стоимости лабораторных животных, продолжительности исследования, разбавления материала и смешиванием различных микропопуляций вирусов при приготовлении пулов. При заражении культуры клеток материалом от ИФА-положительных и ИФА-отрицательных клещей получено большее число положительных находок, чем в биопробе на мышах. Больше изолятов удавалось получить из ИФА-отрицательных клещей при культивировании клеток при 28 °C, и, наоборот при 37 °C больше из ИФА-положительных, хотя различия не велики. Тем не менее, при культивировании при 37 и 28 °C значительно больше получено изолятов из ИФА-положительных клещей. Особо следует отметить, что из отрицательных в ИФА проб удалось выделить 16,2% изолятов.

Таким образом, комплексное использование нескольких методов оказалось более результативным и позволило выделить набор штаммов вируса КЭ с различными требованиями к системе индикации (изоляции), а, следовательно, с различными биологическими свойствами. В методологическом плане важным аспектом такого подхода к изучению природного очага явилась изоляция штаммов вируса, размножающегося в организме клещей и в культуре клеток только при 28 °C. Роль таких штаммов для разработки методов лабораторной диагностики и средств специфической профилактики не исследована.

Разработка методов лабораторной диагностики геморрагических лихорадок Марбург и Эбола обусловлена их актуальностью с точки зрения санитарной охраны территории. Изучена динамика антителообразования у морских свинок, зараженных данными вирусами, что способствовало разработке эффективных схем иммунизации животных. Получены специфические антисыворотки к вирусам Марбург и Эбола с титрами антител 1:1024 в НМФА и 1:51 200 — в клеточном ИФА. Иммунные сыворотки морсьсих свинок использованы для оптимизации метода флюоресцирующих антител и разработки клеточного ИФА. Методом флюоресцирующих антител впервые изучена динамика экспрессии специфических антигенов вирусов Марбург и Эбола в клетках Vero. Показана возможность выявления в клеточных культурах, зараженных вирусами Марбург или Эбола, вирусных антигенов при различных сроках инкубации, начиная сразу после адсорбции материала на клеточном монослое. Установлено, что на различных этапах инфекции морфология вирусспецифи-ческих антигенов, выявляемых в НМФА, может существенно различаться. Эти сведения необходимо учитывать при проведении лабораторной диагностики лихорадок Марбург и Эбола, чтобы избежать ошибочных заключений. Полученные данные послужили основанием для оптимизации непрямого метода флуоресцирующих антител, позволяющего проводить лабораторную диагностику и оценивать специфичность выявляемого свечения на различных этапах инфицирования клеток. Впервые разработан метод клеточного ИФА для определения специфических антител к вирусам Эбола и Марбург. Этот метод в 50−100 раз чувствительнее НМФА, прост в исполнении и не требует получения очищенных антигенов в условиях максимальной биологической защиты.

Впервые разработана реакция нейтрализации в культуре клеток для вируса Эбола. У морских свинок, инфицированных вирусом Эбола, выявлены вируснейтрализующие антитела. В процессе работы получены лабораторные серии диагностических препаратов и разработана схема лабораторной диагностики геморрагических лихорадок Марбург и Эбола, которые были использованы нами при обследовании больной М. из г. Корсакова с диагнозом «геморрагическая лихорадка Марбург?».

По результатам проведенных исследований нами впервые обоснован дифференцированный подход к эпидемиологическому надзору за природно-очаговыми и ООВИ в соответствии с уровнем их эпидемиологической значимости для территории Восточно-Сибирского региона. Для каждого уровня определены нозологические формы вирусных инфекционных болезней и показаны пути оптимизации эпидемиологического надзора: 1. Природно-очаговые вирусные инфекции с регистрируемой заболеваемостью. К ним относятся клещевой энцефалит и бешенство. 2. Широко распространенные в регионе передаваемые комарами арбовирусные природно-очаговые инфекции: Инко, Батаи, зайца-беляка, Тягиня, Гета. 3. Малоизученные природно-очаговые инфекции, роль которых в патологии населения Восточной Сибири требует уточнения — лихорадка западного Нила, ГЛПС. 4. Экзотические особо опасные вирусные инфекции 1-П групп патогенности, требующие проведения мероприятий по санитарной охране территории.

На основе результатов собственных исследований нами определены следующие пути повышения качества эпидемиологического надзора за при-родно-очаговыми и особо опасными вирусными инфекциями:

1. Клещевой энцефалит. В соответствии с функциональными блоками, эпидемиологического мониторинга клещевого энцефалита:

— организация центров экспресс-диагностики и профилактики клещевых инфекций в наиболее неблагополучных районах субъектов региона и увеличение эффективности работы имеющихсявыделение зон наибольшего риска заражения населения, исходя из анализа причин повышенной эпидемической опасности с разработкой для каждой оптимальных специфических и неспецифических мер профилактикиналаживание обмена на территориальном и региональном уровнях оперативной информацией между заинтересованными учреждениями, ведомствами по заболеваемости КЭ, результатам эпизоотологического мониторинга очагов. Информация важна для анализа эпидемиологической ситуации и составление прогноза по КЭкомплексный подход к изоляции вируса из клещей в природном очаге, основанный на одновременном использовании систем индикации (ИФА), изоляции (белые мыши, культура клеток при 28 и 37 °С) с последующим применением (выборочно) молекулярно-генетических методов (ОТ-ПЦР, генотипи-рование) позволяет получить дополнительную информацию о биологической характеристике циркулирующих штаммов. При таком подходе получены сведения о циркуляции в очаге вирулентных, авирулентных или с низкой вирулентностью для белых мышей вариантов вируса, а также вариантов, обладающих способностью к размножению только в культуре клеток. Особенно важным для эпидемиологического надзора являются сведения об изоляции штаммов вируса из ИФА-отрицательных клещей — из 382 пулов (в пуле суспензии от 5−10 клещей) изолировано 62 (16,2%) штамма: Отметим, что большая часть этих штаммов оказалась вирулентной для белых мышей. С учетом вышеизложенного можно сделать вывод о том, что у части пациентов, обратившихся в центр экспресс-диагностики и профилактики клещевых инфекций и не прошедших курс иммуноглобулинопрофилактики (вследствии отрицательного результата анализа клеща), сохраняется риск развития заболеваниярекомендовать ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» проводить изучение вирусофорности клещей по возможности во всех эндемичных районах субъектов региона. Результаты обследования одного или нескольких участков с учетом мозаичности распределения клещей на территории очага, экстраполированные на всю территорию субъекта, приводят к искажению реальной ситуации в очаге. С учетом внедрения в систему эпидемиологического надзора новых информационных технологий, в частности ГИС, следует регистрировать участки территории, на которых произошло нападение клеща, с нанесением их на ландшафтно-географические карты-схемыоперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ иммунологической структуры населения и сельскохозяйственных животных на участках территорий с разными рисками заражения КЭ. Крупный рогатый скот может служить объективным индикатором интенсивности циркуляции возбудителя и степени распространения КЭ. Такой подход экономически более выгоден, так как предполагает исследовать сыворотки крови, полученные ветеринарами при плановых ежегодных заборах крови у КРС;

— применение в системе эпидемиологического надзора молекулярно-генетических методов позволяет уточнить роль разных подтипов вируса, а также микст-штаммов в формировании региональных особенностей инфекционной патологии, проводить ретроспективный анализ хоронологических рядов в плане эволюции возбудителя, оценивать эпидемический потенциал очага и роль возбудителя в патоморфозе болезни.

2. Арбоеирусные инфекции, передаваемые комарами Инко, Батаи, Ге-та. Активизация исследований для получения представления о современном состоянии природных очагов арбовирусных инфекций на территории Восточной Сибири — уточнение границ ареала (в связи с существенными изменениями антропогенной нагрузки на ландшафты и природные биоценозы), изучение экологии возбудителей в разных ландшафтных зонах региона. Необходимо разработать научно обоснованную региональную программу эколого-эпидемиологического мониторинга арбовирусов, включающую и сероэпиде-миологическую разведку на актуальные на сегодняшний день возбудители с учетом анализа ситуации по арбовирусным инфекциям в мире и вероятной возможности их заноса в регион. Оправданно такую разведку начинать с серо-эпидобследования с применением диагностикумов на основе группоспецифи-ческих антигенов.

3. Лихорадка Западного Нила, ГЛПС. Основная цель эпидемиологического надзора за ЛЗН в регионе при отсутствии регистрируемой заболеваемости заключается в осуществлении эпидемиологической разведки, экологического, эпизоотологического мониторинга, а также обследовании больных в летне-осенний период с остро лихорадочными заболеваниями без поражения и с поражением ЦНС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита. Для поиска больных ЛЗН целесообразно исследовать плазму крови на РНК вируса методом ОТ-ПЦР. Эколого-эпизоотологический мониторинг позволит получить данные о резервуаре вируса: орнитофауне и потенциальных переносчиках — комарах, гамазовых и иксодовых клещах, экологически связанных с птицами. Особое внимание при экологическом мониторинге следует уделять местам массового гнездования мигрирующих птиц водного комплекса. Необходимо организовать вирусологическое обследование основных носителей и переносчиков, изучение иммунной прослойки среди населения. Опыт тяжело протекавших вспышек Л ЗН в Поволжье свидетельствует о существенной роли в передаче вируса комаров, обитающих в подвалах городских домов. Подлежат расследованию случаи массовой гибели птиц различных видов.

ГЛПС. Основная цель эпиднадзора в условиях Восточной Сибири — эпидемиологическая разведка — выявление и характеристика местных очагов хан-тавирусных инфекций, а также выявление и тщательное обследование больных с подозрением на ГЛПС. Прежде всего, следует дифференцировать местные и завозные случаи. Необходимо иметь в виду возможность хантавирусной этиологии спорадических заболеваний или вспышек с поражением почек или легких в теплый период года, если в анамнезе имеется указание на контакт с грызунами или их экскрементами, например, во время сенокоса, других сельскохозяйственных работ, при работе в вахтовых поселках и др. При комплексном обследовании территорий на природно-очаговые инфекции целесообразно исследовать легкие грызунов на наличие антигена и РНК хантавирусов с участков, отличающихся стабильно повышенной численностью мышевидных грызунов.

4. Экзотические особо опасные вирусные инфекции, вызываемые возбудителями 1−11 групп патогенности. Основная цель эпиднадзора за особо опасными вирусными болезнями заключается в предотвращении случаев заноса на территорию региона и их дальнейшего распространения. На примере Красноярского, Забайкальского краев, Республик Хакасия, Тыва, Бурятия, Иркутской области проведена оценка эпидемиологического значения видов транспортного сообщения с эндемичными по болезням странами и ранжирование территории в отношении риска возможного завоза особо опасных вирусных болезней.

Установлено, что в современных условиях увеличения объема и структуры международных пассажирских перевозок ведущая роль в осуществлении возможного завоза в Красноярский край и Иркутскую область геморрагических лихорадок и особо опасных природно-очаговых вирусных инфекций принадлежит воздушному транспорту. На территорию Забайкальского края и Республики Бурятия наиболее вероятен завоз больных ТОРС, бешенством, а также патогенного для человека гриппа птиц Н5Ш автомобильным и железнодорожным транспортом в пунктах пропуска на границе с КНР. Ранжирование территории Восточной Сибири показало, что наибольшему риску завоза ООВИ подвержены Забайкальский край и Республика Бурятия, имеющие общую границу с КНР и Монголией. Примерно одинаковый риск имеют Красноярский край и Иркутская область, так как на их территорию прибывают авиапассажиры из-за рубежа, в том числе и из эндемичных по ООВИ стран. В Республике Тыва риск связан с завозом природно-очаговых вирусных инфекций из Монголии (в основном — бешенства). В Республику Хакасия возможен завоз воздушным транспортом неэндемичных для региона инфекций пассажирами, прибывающими из европейской и южной частей страны.

Проблема санитарной охраны территории региона осложняется еледующими положениями: недостаточным оснащением и кадровым обеспечением лабораторной базыотсутствием сертифицированных диагностических тест-систем на значимые для санохраны территории опасные вирусные инфекции. В этой связи необходимо предусмотреть и поэтапно осуществлять кадровое и материальное оснащение лабораторной базы региона.