Кровеносная система молочной железы

Развитие и функционирование молочной железы в значительной степени определяется ее кровоснабжением. С током крови к железе доставляются предшественники молока, гормоны, вода. Систематические исследования кровоснабжения молочной железы начали проводиться с середины позапрошлого века. Интенсификация этих исследований, так же как и работ по изучению лимфоснабжения и иннервации молочных желез женщины, произошла в конце прошлого века в связи со значительным увеличением количества хирургических операций по коррекции объема и формы молочной железы женщин (Hamdi, Rasheed, 2012). Здесь следует отметить, что полученные данные по кровоснабжению, лимфоснабжению и иннервации молочной железы относятся к уровню, который обозначается как gross anatomy, т. е. в работах описываются в основном общий ход и ветвление кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных стволиков, видимых невооруженным взглядом при подходе их к кожным покровам железы, на их внутренней поверхности или внутрижелезистом пространстве. Сведений на «микроскопическом уровне» — о распределении кровеносных и лимфатических микрососудов и нервных волокон во внутридольковом пространстве и в кожной поверхности молочной железы женщины — очень мало.

К настоящему времени установлены основные кровеносные сосуды, снабжающие молочные железы женщин. Здесь следует отметить, что расположение и количество основных сосудов молочных желез женщин одинаково у небеременных, беременных и лактирующих женщин. Заметные изменения в ветвлении и толщине сосудов происходят главным образом в периферических участках основных кровеносных сосудов во время беременности и лактации. Кровоснабжение внутренних структур молочной железы, а также ее внешних кожных покровов осуществляется в первую очередь за счет крупных артериальных сосудов, являющихся ветвями подключичной и подмышечной артерий, а также ветвей межреберных артерий (в основном вторая, третья и четвертая пары). На рис. 2.9, а представлена упрощенная схема основных артериальных сосудов, снабжающих различные участки молочной железы.

Для наглядности артерии и их веточки изображены на поверхности железы. Однако на самом деле в большинстве случаев сосуды проходят через (перфорируют) мышцы и железистую ткань. Медиальная и центральная часть молочной железы получает кровь из перфорантных ветвей внутренней грудной артерии, которые проходят в 1—4 межреберьях латеральнее грудины через толщу большой грудной мышцы. Латеральная грудная артерия отходит от подмышечной артерии, идет вниз, вдоль латерального края малой грудной мышцы, до передней зубчатой мышцы. За счет наружных ветвей данной артерии, а также латеральных перфорантных ветвей межреберных артерий осуществляется кровоснабжение латеральных отделов молочной железы. Грудная артерия отходит от торокоакромиальной артерии и имеет нисходящее направление, проходя между большой и малой грудными мышцами. За счет грудной артерии осуществляется кровоснабжение задних отделов молочных железы. Наиболее васкуляризированными участками внешних покровов молочной железы является область ареолярнососкового комплекса. Веточки внутренней грудной артерии и латеральной грудной артерии, подходя к ареоле и соску, формируют анастомозы. Дополнительно анастомозы могут образовываться и с веточками.

Рис. 2.9. Кровоснабжение молочной железы:

а — схематическое изображение основных артериальных сосудов: 1 — правая сонная артерия, 2 — правая подключичная артерия, 3 — внутренняя грудная артерия, 4 — медиальные веточки внутренней грудной артерии, 5 — грудинные веточки, 6 — латеральная грудная артерия, 7 — латеральные веточки межреберных артерий, 8 — торокоакромиальная артерия, 9 — подмышечная артерия, 10 — латеральные веточки грудной артерии; б — расположение кровеносных сосудов и нервов на горизонтальной соединительнотканной оболочке (по Wueringer et al., 1998): 1 —латеральная грудная артерия, 2 — веточка четвертого межреберного нерва,.

3 — горизонтальная соединительнотканная оболочка, 4—6 — соответственно четвертая, пятая и шестая межреберные артерии, 7 — торокоакромиальная артерия межреберных артерий. За счет обильной васкуляризации в послеродовой период усиливается интенсивность окраски соска и ареолы. Более детальное исследование (Wueringer et al., 1998; Wueringer, Tschabitscer, 2000) васкуляризации молочной железы обнаружило, что кровеносные сосуды внутри железы проходят в большинстве случаев в составе соединительнотканных связок. Так, на горизонтально расположенной соединительнотканной связке (см. рис. 2.8, а и 2.9, б) на ее краниальной (т. е. верхней) поверхности располагаются веточки торокоакромиальной артерии, которые выходят через большую грудную мышцу на уровне четвертого ребра. На краниальной поверхности проходят также веточки латеральной грудной артерии. На нижней (каудальной поверхности) проходят главным образом перфорированные веточки от анастамозов четвертой и пятой межреберных артерий. В некоторых случаях наблюдались веточки от шестой межреберной артерии.

В составе медиальных и латеральных связок также проходят кровеносные сосуды. Медиальные связки содержат перфорированные веточки от анастомозов внутренней грудной артерии, проходящих в области второго — четвертого позвонков. Латеральные связки содержат веточки латеральной грудной артерии, отходящих от нее на уровне второго — четвертого позвонков. Артериальные веточки в связках идут по направлению к соску (Wueringer et al., 1998; Wueringer, Tschabitscer, 2000; Ryssel et al., 2010). Следует отметить, что при описании общего кровоснабжения молочных желез приводят подробно расположение главным образом артериальных сосудов (Грачев, Галанцев, 1973; Lawrence, Lawrence, 1999, 2010; Johnson, 2010 и др.), поскольку венозные сосуды располагаются параллельно артериальным сосудам. Вены обеспечивают отток крови от тканей молочной железы, располагаясь в соединительнотканных связках, мышцах и межреберных пространствах, что и артериальные сосуды. Вены молочной железы впадают во внутреннюю грудную и подмышечную вены. Некоторые вены могут достигать наружной яремной вены. Сеть поверхностных вен молочной железы представляет довольно вариабельную картину. Кожные вены образуют своеобразные петли, анастомозирующие друг с другом, и в ареолярной области формируют вокруг основания соска круговое сплетение, получившее название «круг Галлера». Следует отметить, что расположение сосудов во внешних покровах и во внутренних структурах молочных желез различных женщин весьма вариабельно.

Данные о локализации микрососудов внутри долек лактирующей железы женщины отсутствуют. Имеются лишь сведения о распределении капилляров в нормальной железистой ткани женщин во время овуляторной фазы менструального цикла (Naccarato et al., 2003). Оказалось, что микроваскуляризация протоков и долек различается. Так, протоки окружены большим количеством «типичных капилляров». В дольках число капилляров меньше, но по размерам они шире и имеют извилистую синусоидальную форму. Предполагается, что форма и размеры капилляров в дольках имеют большое функциональное значение. В частности, увеличение диаметра и «извилистости» капилляров будет замедлять ток крови около альвеол, способствуя более продолжительному контакту гормонов и предшественников молока с клетками образующих альвеолу (Naccarato et al., 2003). Возможно, данное соотношение в микроциркуляции сохраняется и в лактирующей молочной железе.