Методика исследования желудка толстым зондом

Для исследования толстым зондом надо применять специальные зонды из эластической резины с относительно толстыми стенками, чтобы зонд не спадался. Необходимо выбирать зонды с закрытым, плотным, неполым конусом, без отверстия на конце; боковые оконца должны быть не круглой, а овальной формы, со сглаженными, неострыми краями, чтобы не поранить слизистую оболочку пищевода и кардии. Зонд должен иметь 75 см длины и 9—11 мм в диаметре. Применять более тонкие зонды не следует, они хуже проглатываются больными, и через них плохо проходит пробный завтрак, если он недостаточно измельчен. Зонд разумеется должен быть абсолютно чистым. Но его не следует держать в антисептических жидкостях, а просто тщательно промывать снаружи и особенно внутри (рис. 27).

Самое введение зонда требует соблюдения некоторых технических деталей, значительно облегчающих процедуру; это уменьшает неблагоприятное влияние зондирования на психику больного и вместе с тем на исследуемые функции желудка. Прежде всего необходимо создать наиболее спокойную обстановку и преодолеть страх больного перед исследованием. Правда, за последние годы все это стало значительно проще, исследование, если можно так сказать, вошло в быт больных, но все же мы часто имеем еще дело с сопротивлением больного, если не явным, то скрытым, что не меняет дела.

Рис. 27. Конус желудочного зонда:

а) с правильным оконцем; б) с острыми краями Я считаю полезным, прежде чем вводить зонд, проделать своего рода репетицию, научить больного, как ему вести себя во время исследования, и уже потом совершенно естественно перейти к самой процедуре. Это гораздо скорее и лучше ведет к цели, чем уговоры о том, что зондирование не страшно, что не будет боли или, еще хуже, споры с сопротивляющимся больным или какое бы то ни было насилие, окрики и т. д.

Больной сидит с головой не запрокинутой назад, а слегка наклоненной вперед, как за обеденным столом (рис. 28). Ему следует предложить сделать глотательное движение в нужный момент, т. е. когда зонд будет введен в зев до уровня гортани, затем следует слегка, без всякого насилия, протолкнуть зонд по пищеводу, преодолев легкое сопротивление кардии. Больной должен глубоко дышать носом, что отвлекает его внимание, устраняет судорожные сокращения глотки и голосовой щели и страх задохнуться. Несколько опущенная кпереди и вниз голова гарантирует стекание слюны и забрасывание ее в гортань.

Рис. 28. Положение больного при введении зонда в желудок (по Боасу).

Как только зонд вошел в желудок, больному предлагается сделать глубокий вдох и потужиться («как рожать» — для женщины или как «сходить на низ» — для мужчин), причем содержимое желудка легко выжимается в подставленный к наружному концу зонда сосуд. Лучше всего заставить самого больного держать этот сосуд, это отвлекает его внимание от неприятных ощущений в зеве, тошноты, чувства задушения и т. д. После нескольких потуживаний больного достаточное количество содержимого желудка имеется уже в стакане; зонд зажимается двумя пальцами у наружного конца, вынимается изо рта и наполняющее его содержимое при разжимании пальцев сливается в подставленный сосуд (рис. 29). Если содержимое желудка не появляется сразу при выжимании, можно сделать два-три движения зондом в зеве; при этом появляются рвотные движения, выбрасывающие содержимое желудка в зонд.

Рис. 29. Положение больного при извлечении желудочного зонда (по Боасу) Кроме этого метода «выжимания» в отдельных случаях можно прибегнуть к аспирации содержимого особой резиновой грушей, твердым широким наконечником соединенной с зондом, — так называемый баллон Кутнера. Груша сильным движением руки сжимается и присоединяется к зонду; постепенно расправляясь, она всасывает содержимое желудка. Иногда желудочное содержимое нельзя получить потому, что в окошечках зонда застряли крупные куски пищи; это чаще всего бывает при ахилиях. Продувание зонда резиновой грушей — аспиратором — иногда помогает делу.

Разумеется, перед введением зонда следует спросить, нет ли у больного искусственных зубов, и непременно удалить все протезы.

Для введения толстого зонда имеется ряд противопоказаний как со стороны всего организма, так и со стороны желудка. Главнейшие из них следующие: порок сердца и кардиопатии с явным расстройством компенсации, припадки стенокардии; далеко зашедшая эмфизема легких, аневризма аорты, эпилепсия, склероз сосудов мозга и наклонность к кровоизлияниям в мозг, легочные кровотечения, бывшая недавно кровавая рвота, свежая язва желудка или резко выраженные явления раздражения брюшины в области желудка. Наконец, не рекомендуется делать исследование толстым зондом во время менструаций и во вторую половину беременности и вообще у беременных, склонных к абортам.

Непременным условием для определения функциональных расстройств желудка является исследование его натощак до приема пробного завтрака. Во многих случаях оно одно дает уже весьма ценные данные о состоянии секреторной и двигательной деятельности желудка, иногда даже более важные для диагноза, чем зондирование после пробного завтрака. В случаях, когда имеется подозрение на нарушение двигательной деятельности желудка, полезно накануне вечером дать больному пробный ужин, лучше всего в виде каши рисовой или манной с изюмом или коринкой с тем, чтобы в добытом через 12 часов содержимом определить, имеются ли в желудке остатки пищи. Мы уже упоминали, что хотя мнения авторов о том, содержит ли желудок натощак секрет или нет, расходятся, но. количество больше чем 30—50 см³, добытое натощак, во всяком случае следует считать патологическим: это бывает в результате застоя в желудке (сужение привратника) или усиления секреции желудочных желез. При всех обстоятельствах большое значение имеет наличие остатков прежде съеденной пищи, например остатков изюма, слив, капусты, яичного белка, мяса и т. д.; каждый раз, когда макроскопически обнаруживаются эти вещества, не должно оставаться сомнения в резко нарушенной двигательной деятельности желудка, и чаще всего дело идет о сужении привратника.

При исследовании желудка натощак следует обратить внимание на количество добытого содержимого, на наличие остатков пищи, на присутствие патологических примесей. Исследование производится макроскопически, микроскопически и химически.

Макроскопически легко определить значительные количества слизи, бывающие при гастритах и при редких формах вегетативного слизистого невроза желудка.

Желчь в небольших количествах и дуоденальный щелочной реакции сок часто извлекаются из желудка натощак, но особенного диагностического значения не имеют.

Иногда в содержимом желудка натощак можно найти кровь. Небольшая примесь крови, особенно если введение зонда шло не совсем гладко и сопровождалось рвотными движениями, диагностического значения не имеет. Чистая кровь в значительных количествах встречается при язве желудка, при застоях в желудке или в области воротной вены, при циррозе печени, при расширении вен пищевода; разложившаяся кровь, придающая содержимому желудка вид кофейной гущи, подозрительна для рака желудка. Гной обнаруживается легче всего именно натощак, он встречается в дурно пахнущем, иногда даже зловонном содержимом желудка при раковых и сифилитических язвах желудка.

После каждого макроскопического осмотра содержимого желудка натощак следует немедленно производить микроскопическое его исследование. Для этого достаточно каплю содержимого положить под большое покровное стекло и исследовать препарат под слабым, увеличением. Иногда здесь можно обнаружить спиральные и улиткообразные образования, описанные Яворским, бросающиеся в глаза, но не имеющие диагностического значения; по исследованиям Теллеринга и Конгейма (Tellering и Cohnheim) это измененный соляной кислотой миелин; так же мало значения имеет небольшое количество эпителия, иногда даже небольшие скопления его, напоминающие эпителий желудочных желез.

Наряду с этим в нормальном желудке можно видеть натощак отдельные дрожжевые клетки и нити грибков (Leptotrix). Трудно сказать однако в каждом отдельном случае, не являются ли эти находки уже результатом патологических процессов. Так же мало значения имеет небольшое количество эритроцитов в содержимом желудка натощак.

Значительно больше данных для диагноза дает обнаружение в содержимом желудка натощак остатков пищи, так называемая микроретенция, особенно если находят в значительном количестве остатки мышечных волокон, капли жира или кристаллы жирных кислот; такие находки дают основание думать о некотором нарушении моторной деятельности желудка или о наличии глубоких калезных язв (Боргбиерг, Эрман и Динкин (Borgbiaerg, Ehrmann, Dinkin). Если наличие отдельных эритроцитов не имеет значения, то значительные кучки красных и белых кровяных телец, а особенно скопления гнойных клеток должны заставить подумать о гастрите или о язве желудка.

Нормальный желудок натощак не содержит также больших количеств дрожжевых клеток и грибков. Некоторые авторы придают значение грибку молочницы (Oidium s. Saccharomyces albicans); так Аскнази ставит ее в связь с язвой желудка. Из грибковых образований большее диагностическое значение имеют однако сардины (Sarcinae ventriculi), появляющиеся в виде типичных, резко бросающихся в глаза образований, похожих на товарные тюки (рис. 30); они очень часто встречаются при застоях желудочного содержимого, если сохраняется при этом отделение соляной кислоты, почему наличие их говорит обычно за доброкачественный стеноз привратника. Из бактериальной флоры желудка натощак диагностическое значение имеет присутствие длинных палочек, тонких, иногда образующих короткие нити (рис. 31); это палочки молочнокислого брожения, описанные Опплером и Боасом (Oppler — Boas). Они чаще всего встречаются в тех случаях, когда химически получается положительная реакция на молочную кислоту, например при раке желудка, составляя один из серьезных симптомов этого заболевания. При раке желудка в содержимом его натощак находят также в большом количестве спирохеты; по мнению Люгера и Нейбергера (Luger и Neuberger) спирохеты эти попадают туда из полости рта и дают пышный рост на изъязвленной поверхности ракового новообразования.

Рис. 30. Сардины в желудочном содержимом натощак.

Рис. 31. Палочки молочнокислого брожения Опплер-Боаса в содержимом желудка натощак.

Для изучения секреторной работы желудочных желез необходимо вывести их из состояния покоя и заставить отделять желудочный сок. Чтобы иметь возможность сравнивать результаты исследования, назначается стандартная или пробная пища. По существу говоря, при исследовании толстым зондом можно назначить какую угодно пробную пищу. Этим объясняется такое большое количество предложенных пробных завтраков. Наибольшее право гражданства получил пробный завтрак Эвальд — Боаса, состоящий из 35 г белого хлеба и 400 см³ жидкого чая. Уже одно то, что это составляет наиболее частую утреннюю еду большинства населения, делает весьма практичным назначение этого завтрака. В противоположность жидким завтракам, на которых мы остановимся несколько ниже, этот завтрак дает возможность лучше изучить и химифицирующую функцию желудка: измельчение твердой составной его части — хлеба. Содержимое желудка по оригинальному методу Боаса извлекается зондом ровно через час. Для более детального изучения влияния желудочного сока на разные составные части пищи и для большего раздражения желудочных желез назначают пробный обед Ригеля (Riegel), состоящий из 150—200 г жареного мяса, 50 г картофельной каши и белого хлеба; исследование делается через 3—4 часа на высоте желудочного пищеварения. Куршман (Curschmann) предложил в качестве пробного завтрака любую пищу по выбору больного, имея в виду, что любимое блюдо скорее всего вызовет отделение желудочного сока. Другие авторы предлагают мясной бульон, раствор мясного экстракта, капустный отвар (Лепорский), жидкий чай [Штраус и Галевский (Strauss — Galewsky)]. Из жидких завтраков особенное распространение получил алкогольный пробный завтрак Эрмана, состоящий из 300 см³ 5% алкоголя, т. е. из 15 см³ 96% этилового спирта и 285 см³ воды; добывать сок рекомендуется через полчаса. Катч (Katsch) предложил кофеиновый пробный завтрак, состоящий из 300 см³ воды и 0,2 coffeini puri. Для точных, чисто научных целей можно добыть желудочный сок, впрыскивая больному гистамин внутримышечно.

Наконец не лишена интереса попытка получить чисто психический сок так, как он добывается у животных мнимым кормлением. Булавинцев с этой целью заставляет в присутствии больного натощак готовить какое-нибудь вкусное блюдо (яичницу с ветчиной, котлету) и, не давая больному ничего есть, добывает желудочный сок.

При жидком пробном завтраке как правило желудок выделяет меньше секрета, чем при плотных, почему у того же больного не всегда сравнимы величины кислотности желудочного содержимого после различных завтраков; преимущество жидкого завтрака заключается в том, что в жидкостях, особенно прозрачных, например при алкогольном и кофеиновом завтраке, легче обнаружить патологические примеси, чем при плотном завтраке, но главное применение эти завтраки имеют при исследовании желудка тонким зондом. Однако надо отметить и недостатки жидких завтраков: отсутствие возможности оценки химификации пищи, непривычное раздражение желудка, невозможность учесть отношение плотной и жидкой части желудочного содержимого. Таким образом на вопрос, какой завтрак лучше — плотный или жидкий — надо ответить: каждому свое место в зависимости от задачи, поставленной при исследовании секреции желудка в данном случае.

Остановимся на изучении результатов исследования желудочного сока при назначении пробного завтрака Эвальд — Боаса.

То, что добывается из желудка при зондировании после пробного завтрака, разумеется не представляет собою желудочного сока, почему совершенно неправильно ходячее выражение «анализ желудочного сока»; его следует заменить термином — исследование желудочного содержимого. Это содержимое желудка представляет собою сложную смесь, состоящую: 1) из секреторных и экскреторных жидкостей желудка, 2) из забрасываемого в него содержимого двенадцатиперстной кишки, 3) из составных частей пробной пищи, подвергшейся желудочному пищеварению, 4) из остатков прежде съеденной пищи, 5) из слюны и слизи верхних дыхательных путей, 6) из патологических примесей при болезненных процессах в желудке (слизь, кровь, гной и т. д.).

Состав содержимого желудка после пробного завтрака зависит конечно в значительной мере от секреции желудочных желез, но не исключительно от нее: мы уже говорили и считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что это содержимое желудка во многом зависит от состояния его двигательной функции и отражает на себе расстройства моторной деятельности желудка. Это очень часто не принимается совсем во внимание врачом при оценке «анализа желудочного сока». Вот почему я полагаю, что если врач не может лично проделать все необходимые лабораторные исследования — для этого у него разумеется не хватит времени, — то очень желательно, чтобы он хотя бы макроскопически учел, что представляет собой добытое натощак и полученное после пробной пищи содержимое желудка. Молодые же врачи ни в коем случае не должны в первые годы своей работы, как это к сожалению обычно делается, передавать исследование желудочного содержимого лаборантам или помощникам. «Анализ желудочного сока» — всегда документ мертвый в сравнении с тем, о чем подумает врач, исследуя лично содержимое желудка своего больного. Но не менее важно учитывать отражение двигательной функции желудка и при научно-исследовательской работе в этой области; пренебрежение этим учетом уже не раз было причиной грубейших ошибок новых методов исследования секреции желудка, авторитетно и категорически предлагавшихся многими авторами и справедливо потом оставленных в клинике после многих лет кропотливой работы, имевшей целью доказать самую ошибочность новой методики. Как на пример укажу хотя бы на методику Зимницкого. Нам еще раз придется в дальнейшем остановиться на этом важном вопросе при изложении патологии секреции желудка.

Содержимое желудка после пробного завтрака исследуется макроскопически, химически и микроскопически.

При осмотре полученного зондированием содержимого желудка следует обратить внимание на количество его, на консистенцию, на распределение составных частей, на запах, на остатки пищи, на патологические примеси.

При добывании содержимого желудка не удается конечно получить всего того, что в данный момент находится в нем, почему по количеству добытого нельзя делать никаких выводов например о емкости желудка, о расширении его и т. д. Полученное количество зависит от умения добывать содержимое желудка, от силы, примененной больным при выжимании его или при выкачивании баллоном, от рвотных движений и т. д. Но все же как правило очень большое количество содержимого говорит в пользу усиленной секреции или застоя пищи в желудке (нарушение двигательной функции), а очень малые скудные порции — за быстрое прохождение пищи в кишечник, бывающее чаще всего при значительно пониженной секреции желез.

Консистенция и внешний вид содержимого желудка зависят в значительной мере от того, каким процессам подвергалась в нем пробная пища, причем следует иметь в виду и химическое и механическое изменение ее. Так как при значительной кислотности желудочного сока белковая оболочка крахмальной клетки быстро растворяется (amylorhexis), то плотная часть завтрака имеет вид тонко измельченной каши — пища хорошо, как говорят, «химифицирована»; наоборот, при отсутствии кислого желудочного сока, при ахилии желудка, скудное содержимое его имеет вид только что прожеванного и выплюнутого куска хлеба, отдельные кусочки которого совершенно не изменены — плохая «химификация» пищи.

Не менее существенное значение имеет распределение жидких и плотных составных частей содержимого желудка после пробной пищи. Как правило можно считать, что отношение между плотной и жидкой частью пробного завтрака равно 1: 3. Этот предложенный Штрауссом коэффициент, выражающий отношение между плотной и жидкой частью завтрака, имеет только условное значение («Schichtungsquotient») и определяется так, что оставляют добытое из желудка содержимое на несколько времени в коническом градуированном сосуде и отсчитывают столбик плотной и жидкой части его. Большее количество жидкости, например показатель 1: 5 или 1: 6 и т. д., говорит в пользу усиления секреции или застоя пищи в желудке; и наоборот, коэффициент обратный (2: 1, 3: 1) говорит за понижение Секреции и быстрое опорожнение желудка. Характерно трехслойное распределение содержимого желудка при далеко зашедших в нем застоях пищи; верхний слой состоит из слизи верхних дыхательных путей и остатков пищи, второй, наиболее выраженный, из жидкости, третий — из переваренных плотных частей завтрака.

Запах пробного завтрака кисловатый, он становится иногда противно острым при наличии процессов разложения пищи от присутствия в нем органических кислот (уксусная, масляная, пропионовая), иногда ощущается запах сероводорода, а при редких случаях соединения желудка с толстой кишкой (fistula gastro-colica) пробный завтрак имеет явно каловый запах. Следует помнить, что при уремии пробный завтрак может иметь запах аммиака и что он становится специфическим при некоторых отравлениях, например при фосфорном появляется чесночный, при нитробензоле — запах горьких миндалей и т. д.

Цвет пробного завтрака зависит от принятой пищи (бульон, чай), но также и от примеси к нему дуоденального содержимого и особенно ют желчи, а также от наличия слизи, крови и гноя, особенно от характера крови, как мы уже упоминали выше. Примесь желчи к дуоденальному содержимому дает золотисто-желтый цвет его; в желудке под влиянием соляной кислоты билирубин переходит в биливердин, причем жидкость получает голубоватый и зеленоватый оттенок; при длительном же пребывании в желудке желчь придает содержимому его более насыщенный зеленый цвет. Под влиянием соляной кислоты из желчи выпадает слизь и изменяется концентрация холестерина и желчекислых солей, вследствие чего появляется помутнение желудочного содержимого. Из других составных частей имеют значение остатки прежде съеденной пищи, не входящей в состав пробного завтрака, например коринка, шелуха фруктов, капуста, изюм, мясо. Это свидетельствует о далеко зашедших расстройствах двигательной функции желудка.

При описании вида содержимого желудка, добытого натощак, мы уже остановились на патологических примесях к нему: слизи, крови и гное. Здесь подчеркнем только, что после пробного завтрака следует обратить особенное внимание на слизь. Слизь эта может появиться из двух источников: из верхних дыхательных путей, так называемая экзогенная, и из самого желудка или эндогенная слизь. Экзогенная темнее и плавает обычно в верхних слоях добытого содержимого желудка, эндогенная тесно связана с остатками пищи, а при больших количествах она связывает весь остаток в одну слизистую массу, что легче всего установить переливанием содержимого из одного стакана в другой. Под микроскопом эндогенная слизь трудно окрашивается [Шютц (Schiitz)] и содержит много лейкоцитов. На значении слизи желудка для диагноза его заболеваний мы остановимся в соответствующих главах.

Химическое исследование желудочного содержимого имеет целью установить его реакцию, общую кислотность, наличие свободной соляной кислоты, наличие органических кислот и ферментов. Мы остановимся на главнейших и практически наиболее существенных методах химического исследования во всех этих направлениях.

Реакция желудочного содержимого нормально кислая, может быть и амфотерной, нейтральной и щелочной. Реакция эта исследуется лакмусовой бумажкой в жидкой части содержимого. Если реакция кислая (покраснение синей лакмусовой бумажки), то надо решить вопрос, зависит ли это от нормального содержания так называемой свободной соляной кислоты или от присутствия других, например, органических кислот. Под термином «свободная» соляная кислота надо разуметь количество НС1, не вошедшее в химические соединения с телами, способными связывать кислоты (Ланц); в противоположность этому НС1, вошедшую в соединение с этими веществами, чаще всего с белковыми телами, принято называть «связанной» соляной кислотой.

Для качественного определения свободной соляной кислоты применяют цветные индикаторы, из которых одни меняют свой цвет в присутствии всех минеральных кислот, другие только в присутствии свободной НС1. К первым относятся: краска конгорот, тропеолин и диметиламидоазобензол; ко вторым — флороглюцин-ванилин и резорцин. Особенно практично применение бумажки, пропитанной конгорот, или, как обычно говорят, «бумажки конго». Для приготовления ее хорошую фильтровальную бумагу пропитывают алкогольным раствором краски конго (1: 1000), высушивают и режут на полоски в ½ см ширины. В присутствии свободной НС1 эта красная бумажка синеет, причем по насыщенности синего цвета опытный глаз определяет примерное содержание свободной НС1 в желудочном содержимом: гиперацидный сок дает темно-синее, нормальный — фиолетовое, субацидный — голубоватое окрашивание, при отсутствии свободной НС1 бумажка конго остается красной.

Тропеолин 00 также лучше всего применять в виде реактивной бумажки, изготовленной пропитыванием шведской фильтровальной бумаги насыщенным алкогольным раствором тропеолина. Желтая бумажка в присутствии свободной соляной кислоты дает резкое коричневое окрашивание, переходящее при нагревании в лилово-синий цвет.

Диметиламидоазобензол [предложен Тепфером (Topfer)] в виде 0,5% алкогольного раствора в присутствии малейших количеств свободной НС1 принимает рубиново-красный цвет.

Флороглюцин применяется как индикатор в виде реактива Гюнцбурга (Giinzburg) по формуле: Floroglucini 2,0, Vanilini 1,0, Alcohol absol. 30,0 (сохранять в темной склянке); три капли этого реактива смешивают в фарфоровой чашечке с несколькими каплями фильтрата желудочного содержимого и слегка подогревают, причем при наличии свободной НС1 получается яркое карминово-красное окрашивание.

Резорцин применяют по формуле Боаса: Resorcini resublim. 5,0, Sacchari albi 3,0, Spiriti vini ad 100,0 (в темной склянке); при нагревании на чашечке 3—5 капель этого раствора с 5—6 каплями содержимого желудка получается ярко-красное окрашивание. Из всех этих индикаторов для практического врача особенно удобно пользоваться бумажками конго или тропеолиновой; это требует мало времени и с достаточной для практических целей точностью решает вопрос о количественном содержании в добытом содержимом желудка свободной соляной кислоты.

Один факт присутствия свободной соляной кислоты в желудочном содержимом не дает еще ответа на вопрос о секреции желудка; необходимо получить представление о величине этой функции. Об этом до известной степени можно судить, определяя количественно кислотность желудочного содержимого вообще и количество ее, зависящее от присутствия свободной соляной кислоты. С этой целью практически лучше всего применять старый титриметрический метод, основанный на определении количества щелочи, необходимой для нейтрализации кислот желудочного содержимого, причем момент насыщения этих кислот определяется индикатором. Я говорю «старый метод» потому, что, как известно, он не дает точных данных о реальной или, как говорят, актуальной кислотности исследуемой жидкости. Чтобы получить эту актуальную, или действительную кислотность, т. е. концентрацию свободных кислотных валентностей, применяются другие новые методы — электрометрический или индикаторный. Но, как показал клинический опыт, эти более сложные методы, одно время горячо рекомендовавшиеся для определения концентрации Н-ионов в желудочном содержимом, практического значения не имеют, если дело не идет о точных чисто научных исследованиях. Если титриметрический метод дает до известной степени фикцию в виде весьма относительных с точки зрения химии цифр, то не надо забывать, что колебания кислотности в желудочном содержимом у здорового человека настолько велики, что во всем этом вопросе речь может идти вообще не об абсолютных, а только о весьма относительных величинах и что только резкие уклонения кислотности в ту или иную сторону могут, как мы увидим, рассматриваться как патологические факты. Вот почему, вполне сознавая научную неточность титриметрического метода, мы по-прежнему свободно можем применять его в нашей ежедневной работе. Это тем более правильно, что нередко при титровании и при определении актуальной кислотности в отношении соляной кислоты получаются весьма близкие величины [Христиансен (Christiansen)], и многие авторитетные авторы, вполне признавая ценность новой методики, основанной на современных физико-химических представлениях, все же полагают, что в ежедневной практической работе надо применять старую титриметрическую методику (Фульд, Катч, Кальк, Гроте, Боас и др.).

Приступая к определению кислотности желудочного содержимого, надо отдать себе ясный отчет, из чего она слагается. В кислом содержимом желудка содержатся: 1) соляная кислота: а) свободная и б) связанная (с белковыми телами, с различными основаниями); 2) органические кислоты (молочная, масляная, уксусная и др.): а) свободные и б) связанные с теми же телами, и 3) кислые фосфорнокислые соли. Из этих трех компонентов и слагается так называемая общая кислотность желудочного содержимого (в дальнейшем будем обозначать ее ОК).

Титрование желудочного содержимого можно производить двояко: фильтруя его и не фильтруя. При жидких соках это безразлично, если же много плотного остатка, то лучше не фильтровать; наоборот, при значительном содержании слизи более правильные данные получаются при фильтровании. Во всяком случае, если дело идет о сравнительных данных, например при повторных исследованиях у того же больного, они должны производиться при одних и тех же условиях.

Остановлюсь за недостатком места вкратце на важнейших практик чески применяемых методах титрования желудочного содержимого^[1].

1. Определение общей кислотности (ОК). В градуированную бюретку наливаем п/10 раствора едкого натра, точно приготовленного, и отмечаем высоту столба жидкости, отсчитывая ее по нижней поверхности мениска. В стеклянный стаканчик наливаем 10 см³ исследуемой жидкости и прибавляем сюда в качестве индикатора 1—2 капли 1% раствора фенолфталеина, затем осторожно по каплям из бюретки добавляем щелочной раствор до тех пор, пока при помешивании или встряхивании стаканчика останется стойкая красноватая окраска содержимого; расчет делается, принимая, что 1 см³ п/10 раствора соответствует 0,365 чистой соляной кислоты.

Если примерно потрачено 4 см³ щелочи на 10 см³ желудочного содержимого, или 40 на 100, то процентное содержание НС1 будет равняться 0,146%. Чтобы не говорить о процентном содержании, принято кислотность обозначать числом кубических сантиметров щелочи, потраченной на 100 см³ титруемой жидкости; в данном случае кислотность будет равна 40.

Строго говоря, этот метод должен применяться только; когда речь идет о чистом желудочном соке; условно его можно однако применять и для титрования содержимого желудка после пробного завтрака, но он непригоден в случаях, где имеется много органических кислот, так как титриметрический расчет сделан на соляную кислоту.

2. Определение свободной соляной кислоты (НС1). В стаканчик наливаем 10 см³ фильтрата желудочного содержимого, прибавляем в качестве индикатора 2—3 капли 0,5% алкогольного раствора диметиламидоазобензола (реактив Тепфера), причем жидкость окрашивается в ярко-красный цвет; момент наступления желтоватой окраски означает насыщение щелочью всей свободной соляной кислоты. Число потраченных кубических сантиметров щелочи, помноженное на 10, и выразит искомое количество свободной соляной кислоты в фильтрате.

Практично также пользоваться бумажкой конго таким образом, что, прибавляя к фильтрату по капле из бюретки п/10 раствора щелочи, время от времени стеклянной палочкой наносят капли смеси на полоску бумажки конго; момент, когда бумажка перестанет окрашиваться в синий, цвет, означает конец реакции.

3. Определение связанной соляной кислоты. Для определения связанной соляной кислоты Тепфер рекомендует титровать фильтрат содержимого желудка, взяв в качестве индикатора 1% водный раствор ализарина; при титровании щелочью конец реакции выражается при этом появлением фиолетовой окраски, что означает насыщение щелочью всех кислот кроме связанной соляной кислоты. Если из полученной при определении ОК цифры вычесть цифру, полученную при титровании с ализарином, то разница выразит количество связанной соляной кислоты. Способ не совсем точный.

Можно легко определить одновременно титрованием и общую кислотность и свободную соляную кислоту; для этого к 10 см³ фильтрата желудочного содержимого прибавляют 2 капли 0,5% раствора диметиламидоазобензола и столько же 1% раствора фенолфталеина; жидкость получает красную окраску; момент исчезания красной окраски и появления желтоватой означает нейтрализацию свободной НС1. Отмечаем число потраченных кубических сантиметров раствора щелочи. При дальнейшем титровании желтый цвет исчезает и при постоянном помешивании появляется стойкое розовато-красное окрашивание. Этот момент означает насыщение щелочью всех кислот фильтрата. Полученное в первый момент число кубических сантиметров, помноженное на 10, выразит количество свободной соляной кислоты, а полученное во второй момент, начиная с исходной цифры в бюретке, определяет количество общей кислотности желудочного содержимого. Пример: до наступления желтого окрашивания истрачено 4,5 см³, до восстановления красного цвета 5,5 см³; в исследуемой жидкости количество свободной соляной кислоты равняется 45 (или 0,15%), а общая кислотность 55 (или 0,2%).

Если количество взятого для исследования фильтрата недостаточно, можно ограничиться титрованием 5 см³ его, но результат надо помножить уже не на 10, а на 20 для получения процентных отношений.

Для определения кислотности, связанной с фосфорнокислыми соединениями, надо сложить цифру свободной соляной кислоты с цифрой связанной и слагаемое вычесть из цифры общей кислотности; полученная разница и составляет искомую величину.

Нормальным принято считать при пробном завтраке Эвальд — Боаса для общей кислотности 40—60 или 0,15—0,26%; для свободной соляной кислоты 24—40 или 0,09—0,16%; для связанной соляной кислоты 15—16; для кислых фосфатов А—5.

4. Определение «дефицита» соляной кислоты. Под термином «дефицит» разумеется то количество соляной кислоты, которое может быть, связано с белковыми и другими веществами желудочного содержимого, не содержащего совсем свободной соляной кислоты. Это количество определяется следующим образом: 10 см³ фильтрата титруют, но не щелочью, а п/10 раствором соляной кислоты, — индикатором можно взять бумажку конго или диметиламидоазобензол — до получения соответствующей окраски, т. е. до получения в фильтрате первых признаков НС1. Число потраченных кубических сантиметров п/10 раствора соляной кислоты и выражает «дефицит» ее. Определение производится в анацидных соках для выяснения, имеется ли еще вообще какая-нибудь секреция соляной кислоты. При полном прекращений секреции желудка этот дефицит равняется 20.

Некоторого внимания заслуживает предложенный Сали (Sahli) метод титрования индикатора для определения свободной соляной кислоты в желудочном содержимом, основанный на том, что водный раствор метилвиолета меняет свою окраску с фиолетовой до зеленой в зависимости от количества прибавляемой соляной кислоты.

В две одинакового калибра пробирки наливают: в одну 10 см³ фильтрованного желудочного сока, в другую — дистиллированной воды; в обе прибавляют по нескольку капель 0,5% водного раствора метилвиолета; жидкость должна оставаться прозрачной. Затем в пробирку с дистиллированной водой прибавляют из градуированной бюретки п/10 раствор НС1 до тех пор, пока цвет ее станет одинаковым с цветом фильтрата желудочного сока. Для получения более точных результатов рекомендуется цвет обеих пробирок сравнивать в компараторе Вальполя (Walpole).

Исследование концентрации водородных ионов (pH) и определение действительной или актуальной кислотности производится электрометрическим путем применением газовых цепей, что сложно и требует специальных приборов, или путем сравнения с заранее заготовленным набором индикаторов, содержащих окрашенные растворы, соответствующие различной концентрации соляной кислоты. Мы уже выше останавливались на вопросе, почему нет необходимости применять в практике определение так называемой активной кислотности, и поэтому считаем излишним подробно излагать здесь эту методику, хотя она имеет большое значение при выполнении некоторых научно-исследовательских работ.

5. Определение молочной кислоты. Следующей за определением общей кислотности и количества соляной кислоты задачей является исследование содержимого желудка на содержание органических кислот, из которых особенно большое практическое значение имеет молочная кислота.

Приведем только наичаще применяемую реакцию Уффельмана (Uffelmann). В стаканчик наливают 10 см³ 4% раствора карболовой кислоты, 20 см³ воды и 1 каплю полуторахлористого железа; получается раствор аметисто-синего цвета. Раствор каждый раз приготовляется заново. К этому раствору прибавляем несколько капель исследуемого фильтрата; при наличии молочной кислоты жидкость дает чижиковое или лимонножелтое окрашивание. Еще проще взять сильно разведенный раствор полуторахлористого железа, примерно одну каплю на 20 см³ воды; если к этому прибавить небольшое количество желудочного содержимого, то при наличии молочной кислоты тоже получается канареечно-желтый цвет жидкости. Лучше иметь для сравнений контрольную пробирку раствора полуторахлористого железа. Количественное определение молочной кислоты практического значения не имеет.

Из остальных органических кислот имеют значение летучие жирные кислоты, масляная и уксусная; присутствие их можно заподозрить в желудочном содержимом, если оно имеет противный острый и резкокислый запах. Обычно как молочная, так особенно другие органические жирные кислоты не встречаются в желудочном соке, содержащем свободную соляную кислоту. Поэтому при кислой реакции содержимого и отсутствии соляной кислоты рекомендуется 10 см³ исследуемой жидкости слегка нагреть и над пробиркой подержать синюю лакмусовую бумажку — в присутствии летучих жирных кислот она получает красное окрашивание.

6. Определение ферментов. Определение ферментов желудочного содержимого получает практическое значение только при отсутствии в нем свободной соляной кислоты, так как наличие ее обычно свидетельствует о том, что и пепсин, — а о нем главным образом идет речь, — отделяется железами желудка. Поэтому исследование на ферменты надо производить преимущественно при анацидном желудочном соке, там, где при достаточной общей кислотности имеется очень незначительное количество свободной соляной кислоты.

Для качественного определения пепсина берут 10 см³ фильтрата желудочного содержимого, кладут в него пластинку свернутого белка и ставят на несколько часов в термостат; если дело идет о фильтрате без наличия свободной соляной кислоты, к нему прибавляют п/10 раствора НС1 до получения положительной реакции с бумажкой конго. Если железы желудка выделяют пепсин, через несколько часов белок переваривается полностью или частично.

Количественное определение пепсина, если иметь в виду точные результаты, требует сложной лабораторной обстановки; сюда относятся методы Якоби-Зольма (Jakoby-Solm), Фульд-Левисона (Fuld-Levison), Фольгарда (Volhard), Л. Михаэлиса (L. Michaelis), рефрактометрический метод, нефелометрический метод и др. Для практических же целей применяют чаще всего метод Метта, на котором мы здесь и остановимся.

В стеклянную трубочку калибра в 2 мм втягивают сырой яичный белок и свертывают его в водяной бане, помещая туда эту трубочку на 15—20 минут; трубочку режут на кусочки в 3 см и опускают в стаканчик с исследуемым содержимым (прибавляя к нему п/10 раствор НС1 при отсутствии свободной соляной кислоты); ставят в термостат при 38° на 24 часа. При наличии пепсина в содержимом на краях трубочки получается переваривание белка и просветление; измеряем с обеих сторон миллиметровой линейкой под лупой длину переваренного столбика белка и складываем полученную с обеих сторон величину. Нормально она составляет 6—12 мм. Если получаются значительно меньшие цифры, то можно считать, что выделение пепсина в железах понижено. Способ, как мы уже сказали, неточен, но практически вполне достаточен.

Дополнением к количественному определению пепсина служит определение сычужного фермента (химозин, Labferment). Не надо забывать, что некоторые авторы, как мы видели выше, считают оба фермента идентичными (Павлов). Между тем количественное определение сычужного фермента сравнительно просто, не требует термостата и может быть произведено в самой скромной обстановке. Для определения сычужного фермента в градуированный цилиндрик наливают 1 см³ исследуемого фильтрата и добавляют водопроводной воды до 10 см³, переливают одну половину жидкости в другой цилиндрик, а другую — в пробирку и дермографом ставят на ней отметку 1/10; доливают во втором цилиндрике воды до 10 см³ и получают таким образом разведение 1: 20, половина этой жидкости берется в новый цилиндрик, доливается до 10 см³, что дает разведение 1: 40 и т. д., до разведения 1: 80,1: 160,1: 360 и т. д. В каждую пробирку с соответственной разведению надписью прибавляют 5 см³ кипяченого молока и 2% см³1% раствора хлористого кальция; пробирки немного встряхивают, чтобы хорошенько смешать молоко с исследуемым фильтратом. Рекомендуется приготовить контрольную пробирку молока с раствором хлористого кальция без прибавления фильтрата желудочного содержимого. Все пробирки ставят на 15—20 минут в горячую воду — водяную баню при 40°. Обычно уже в пробирке с разведением 1: 160 получается полное свертывание молока, и даже разведенце 1: 320 дает нежные свертки казеина; при повышенной кислотности свертывание наступает и при более высоком разведении; при пониженной кислотности и меньшее разведение фильтрата не дает свертывания, а при злокачественных процессах сычужный фермент может и вовсе исчезнуть — молоко остается во всех пробирках несвернутым. Таким образом эта несложная реакция, требующая мало времени и реактивов, практически вполне достаточна, чтобы получить представление о ферментативной деятельности желудочных желез при различных заболеваниях желудка.

Определение желудочной липазы не имеет еще применения в практике.

• [1] Ограничиваясь необходимыми для практического врача сведениями по методике, отсылаю интересующихся деталями вопроса к соответствующим руководствам клинических и лабораторных методов исследования.