Расстройства моторной деятельности желудка

Двигательная функция желудка, как мы видели, имеет две разные задачи — содействовать измельчению и перевариванию пищи и продвигать в двенадцатиперстную кишку уже готовые для кишечного пищеварения пищевые массы. Первая задача связана с нормальным тонусом желудочной стенки, ее перистолой, вторая осуществляется.

перистальтикой желудка. Расстройства обеих этих функций двигательной работы желудка могут составлять часть клинической картины при различных заболеваниях желудка: при гастритах, при язвах, при раке его. Но иногда именно эти патологические изменения двигательных функций желудка без органических изменений его выступают на первый план и составляют главную причину и субъективных жалоб больного и объективной картины болезни. Как и всегда, деятельность органа и здесь может быть патологически изменена как в сторону минуса — понижения, так и в сторону плюса — повышения его функций, и разумеется в больном организме можно наблюдать самые разнообразные варианты и сочетания этих изменений.

Различают патологическое понижение перистолы желудка — гипотонию и атонию его, повышение тонуса — гипертонию и спазмы желудка; далее патологическое повышение перистальтики с ускоренным опорожнением содержимого желудка и застой пищи в желудке в результате бесплодной или пониженной работы его мускулатуры, или двигательную недостаточность желудка (Боас).

Атония желудка (Atonia ventriculi)

а) Атония желудка (Atonia ventriculi). [Гипотония желудка, двигательная недостаточность желудка 1-й степени (Боас), Myasthenia ventriculi].

Представление об атонии желудка еще не стало достоянием широких масс практических врачей, потому что это состояние желудка, вырастающее иногда до степени самостоятельного функционального заболевания его, могло быть клинически разработано только с тех пор, как рентгенодиагностика дала врачу возможность судить о тонусе желудочной стенки. Вот почему самое понятие атонии желудка определяется различно разными авторами, в дорентгеновскую эпоху недостаточно отчетливо отделявшими друг от друга атонию, расширение желудка и застои в нем пищи от застоя в кишках. И в настоящее время еще не имеется достаточной ясности в этом вопросе, п практический врач, а с ним и больные, смешивают нередко в одно понятие «атония» атонию желудка и атонию кишок.

Под атонией или, правильнее, гипотонией желудка надо понимать понижение перистолической функции желудка, его способности охватывать пищевую массу вследствие уменьшения или потери тонуса мышечной стенки желудка.

Этиология. Понижение тонуса желудка может быть и чаще всего бывает выражением астенической конституции организма, но оно может быть и временным явлением в результате целого ряда этиологических моментов; тогда это состояние разумеется обратимо, и тонус желудочной стенки может восстановиться.

Надо однако помнить, что и различные этиологические моменты, вызывающие атонию желудка, ведут к ней все же чаще всего у лиц, конституционально предрасположенных к этому, у астеников. Поэтому этиологически атония желудка так часто связана с причинами, вызывающими опущение его — гастроптоз, о чем мы уже подробно говорили в предыдущей главе.

Однако не всегда гастроптоз ведет к атонии желудка. В ряде случаев можно видеть желудок, нижний полюс которого достигает почти до лобка, но перистолическая функция которого отлично сохранена, и мы уже упоминали, что при этом имеет место только конституциональный вариант формы желудка, а не болезнь; но все же однако чаще именно эти больные с конституционально опущенным желудком склонны и к потере тонуса, почему гастроптоз и сочетается так часто с атонией желудка.

Условия, ведущие к приобретенной форме гастроптоза, — беременность и особенно исхудание, растяжение брюшного пресса и потеря его эластичности также легко ведут и к атонии желудка, так как низкое положение желудка и отсутствие у него естественной опоры в виде газовой подушки тонких кишок и упругой брюшной стенки создают условия, при которых пищевые массы растягивают стенку желудка. При этом задача перистола затрудняется, и в результате тонус желудочных стенок понижается. Таким образом обе формы гастроптоза — конституциональная и приобретенная — легко могут осложняться атонией желудка. Но атония желудка бывает и без гастроптоза. Она часто встречается у лиц, у которых вследствие тех или иных причин ослабляется общий тонус организма. Это больные после острых инфекций, например после гриппа, после брюшного тифа, но особенно при хронических инфекциях, чаще всего при туберкулезе, малярии, при значительном исхудании, например при хронических поносах, при гипертиреозах с очень повышенным обменом веществ. Иногда появлению атонии желудка при этих заболеваниях, ведущих к исхуданию, способствует введение с лечебной целью значительного количества жидкостей — молока или кумыса или минеральных вод, сильно растягивающих желудок, особенно в тех случаях, когда эти питательные жидкости не усваиваются и не ведут к накоплению жировой подкладки в сальнике, брыжейке и брюшной стенке. Наконец атония желудка встречается у невропатических субъектов, переутомленных и находящихся в состоянии психической депрессии вследствие глубоких душевных переживаний. Мне приходилось нередко видеть такого рода атонию желудка у учащейся молодежи, чаще всего у женщин, в весенние месяцы после утомительного учебного года. Само собой разумеется, что все эти влияния значительно скорее ведут к атонии желудка, если в большей или меньшей степени имеется конституционально-астеническое строение организма, почему атония желудка встречается у женщин чаще, чем у мужчин, и бывает в те именно годы, когда особенно дает себя знать ненормальная корреляция эндокринного аппарата, в возрасте 20—30 лет.

Клиническая картина болезни при атонии желудка во многом напоминает картину гастроптоза: больные жалуются то на плохой аппетит, то скорее на очень легкую насыщаемость. Эти же самые больные — их очень много в наших санаториях и на курортах, которые, съев иногда с большим аппетитом первое блюдо, даже только несколько ложек его, заявляют, что больше есть не могут, уже сыты и отказываются от второго и даже от третьего, сладкого, блюда. Они часто отлично чувствуют себя натощак, до обеда, но стоит им только немного поесть, как появляются диспептические симптомы. В сущности желудочных болей у этих больных нет, они жалуются только на полноту и распирание в области желудка и в животе, наступающие после еды. Лежание в противоположность гастроптозу не уменьшает этих неприятных ощущений.

Иногда к этому присоединяется и тошнота, реже отрыжка и еще реже рвота съеденной пищей.

Иногда у этих больных после еды появляются головокружения, изредка с потерей сознания в виде скоропреходящего легкого обморочного состояния (vertige stomacal — желудочное головокружение — французских авторов). Со стороны кишечника чаще всего наблюдаются запоры.

Объективные симптомы болезни сводятся к более или менее выраженной астенической конституции.

Осмотр живота, особенно в лежачем положении, дает вялые тонкие брюшные покровы, сквозь которые обычно ниже пупка контурируется желудок и видны иногда червеобразные движения тонких кишок. При ощупывании легко получается здесь шум плеска, начинающийся на уровне пупка и доходящий даже до лобка. Это конечно не патогномонический симптом атонии желудка, но все же он очень часто встречается у таких больных. Болезненных точек и defense musculaire не определяется. Нередко отмечаются чувствительность при ощупывании живота в области солнечного сплетения и пульсирующая брюшная аорта.

Исследование секреторной деятельности желудка ничего типичного при атонии не дает. При определении моторной функции желудка пробным ужином остатков пищи натощак в желудке обычно не находят, но все же пища, как легко обнаружить рентгеноскопией, остается в желудке несколько дольше, чем нормально. В далеко зашедших случаях можно видеть микроретенцию в желудочном содержимом, добытом натощак.

Рентгеновское исследование дает возможность легко и быстро распознавать атонию желудка. Чрезвычайно важно производить это исследование натощак, так как именно тип и характер развертывания желудка при приеме пищи прежде всего определяют тонус желудочной стенки (рис. 44). Наблюдая прохождение пищи в атоническом желудке, легко увидеть на экране, как она, не встречая сопротивления со стороны стенки желудка, сразу попадает в синус и в пилорический отдел его. При дальнейшем наполнении желудок принимает характерную форму: нижняя часть мешковидно расширяется в стороны, верхняя содержит большой газовый пузырь в виде груши, на месте соединения обеих частей желудка выявляется перетяжка, как бы талия на теле желудка (рис. 45).

Рис. 44. Типы желудка по состоянию его тонуса:

а — гипертонический; Ъ — нормотонический; с — гипотонический; d — атонический (по Шлезингеру).

Рис. 45. Атония желудка. Рентгенограмма Кроме формы желудка для атонии характерна легкая подвижность в нем содержимого, не испытывающего никакого сопротивления со стороны гипотонической стенки желудка. Bulbus duodeni обычно несколько расширен и, что особенно характерно, в него очень легко протолкнуть контрастную массу через расслабленный привратник. Перистальтика желудка вялая и дает только поверхностные волны. При исследовании через 3 часа значительная часть контрастной пищи остается еще в желудке; в далеко зашедших случаях и через 6 часов после исследования в желудке еще определяется значительное количество пищи, что и служит доказательством понижения двигательной функции его.

Мы видели, что функциональное исследование больных желудком привело к необходимости разработать методы для определения состояния моторной деятельности его. Если еще в 1887 г. французский клиницист Сэ (See) говорил, что «сущность диспепсии заключается в нарушении моторной функции желудка», то надо только удивляться, насколько основательно врачи забыли об этом, и если где-нибудь настоятельно необходимо вспомнить эти слова, то именно при исследовании атонии желудка. Методика Даниелополу и Гольтье дает возможность, изучая гастрограмму или тонометрию желудка, получать объективные доказательства о состоянии тонуса желудочной стенки, а следовательно говорить при атонии не только о статике, но, что несомненно важнее, о динамике этого заболевания. Уже первые наши наблюдения с применением новой методики показывают, что можно, как и следовало ожидать, отличать различные типы атонии желудка. В одних случаях желудок, утратив свой тонус, сохраняет нормальную перистальтику — это чистая гипотония желудка, в других — потеря тонуса сопровождается также и ослаблением перистальтики, т. е. осложняется нарушением моторной деятельности желудка. Гастротонометрия Гольтье и гастрограммы Даниелополу (рис. 46) дают объективную возможность следить за течением болезни, и наши первые наблюдения над больным с атонией побуждают нас изучать этим путем расстройства перистолической и перистальтической функций у этих больных. Можно рассчитывать, что это значительно углубит наши представления об атонии желудка и поможет правильнее построить ее профилактику и терапию.

Рис. 46. Гастрограмма атонии желудка (по Даниелополу).

Течение болезни. Атония желудка — длительное, к рецидивирующее заболевание, так как причины ее, лежащие, как мы видели, часто в изменении тонуса всего организма, то усиливаются, то исчезают. К атонии желудка присоединяются и другие заболевания его. Спорным является вопрос, может ли в случаях атонии, не осложненных сужением привратника, развиться вторичное расширение желудка, как это полагают Конгейм, Кемп, К. Фабер и др. Несомненно такие случаи наблюдаются. Чаще всего, как мы видели, атония протекает с гастроптозом, давая обычную картину гипотонически-птотического желудка. Вследствие частых застоев пищи при длительном течении к атонии легко присоединяются гастрит и нервная диспепсия, почему дифференциальный диагноз ее с этими заболеваниями наталкивается на большие затруднения. Мы увидим еще, что атония желудка осложняется иногда вследствие анатомических соотношений, особенно при гастроптозе язвой малой кривизны желудка.

Атония желудка, являясь выражением пониженной двигательной функции его и нарушая общее питание организма, усиливает исхудание больного и вызывает вместе с тем депрессию в его психонервной системе; таким образом у больного создается замкнутый круг, так как ухудшение общего его состояния еще больше усиливает самую атонию желудка. Вот почему именно эти больные, страдающие по существу весьма невинным заболеванием желудка, и по своим многочисленным жалобам и по общему состоянию производят впечатление тяжелых, иногда даже значительно более тяжелых, чем больные с более серьезными органическими болезнями желудка.

Распознавание. При правильной оценке анамнестических данных и анализе субъективных жалоб больного диагноз атонии желудка не представляет больших затруднений. Уже одно то, что больные с атонией переносят плотную и даже грубую пищу и испытывают неприятные ощущения после жидкой пищи (молоко, бульон, чай, минеральные воды), заставляет подумать об атонии. Вторым типичным признаком является быстрая насыщаемость больного. Вопрос окончательно решает однако только рентгеновское исследование, дающее, как мы видели, очень характерную форму желудка и типичные для этого заболевания временную задержку пищи и легкое прохождение ее через привратник в двенадцатиперстную кишку. Одновременно решается также вопрос, имеется ли истинное расширение желудка или атония его именно этим легким прохождением контрастной массы через привратник, который всегда при вторичном расширении желудка сужен и спастически сокращен. Труднее выяснить, имеется ли чистая форма атонии или наряду с нею другие заболевания желудка — гастрит, нервная диспепсия и т. п.

Применение графических методов исследования желудка по Даниелополу или по Гольтье не только вводит нас в более углубленное понимание динамики желудка, не только дает возможность врачу наблюдать атонию желудка в различных стадиях ее, но является по-видимому наряду с рентгеноскопией объективным методом распознавания этого состояния, которое в одних случаях только расстраивает функции желудка, в других вырастает в самостоятельное его заболевание. Рентгеновское исследование, производимое повторно, позволяет судить о течении заболевания и о влиянии тех или других терапевтических средств. Так на рис. 47а и 47б легко видеть резко выраженную атонию, появившуюся у медицинской сестры под влиянием утомления и депрессии и исчезнувшую после летнего отдыха.

Профилактика атонии желудка во многом совпадает с профилактикой гастроптоза, на которой мы уже останавливались выше. Надо иметь в виду, особенно у лиц с астенической конституцией, что частая перегрузка желудка большими количествами жидкости легко ведет к его атонии. Поэтому таким лицам запрещается питье большого количества чая, минеральной воды, молока, пива. Эго особенно касается молодых астеников, считающих себя предрасположенными к туберкулезу и старающихся, чтобы поднять свое питание, пить много молока, а летом много кумыса (по 3—5 л в день). Этим больным надо советовать для улучшения питания не пить больших количеств молока, а принимать концентрированную жидкую (сливки) или еще лучше плотную питательную пищу и больше лежать тотчас после еды. В горячих цехах, где рабочие пьют очень много воды, надо тоже иметь в виду возможность появления атонии желудка у астенических субъектов.

Рис. 47. Влияние утомления на птоз.

У лиц с большой психонервной нагрузкой, особенно в молодом возрасте, например у учащейся молодежи, если имеется конституциональное предрасположение к спланхноптозу, полезно запрещать употребление большого количества жидкости, например чая, и своевременно регулировать их пищевой режим.

Спорт, физкультурные упражнения, соблюдение выходного дня с рациональным использованием его, разумный летний отдых имеют очень большое профилактическое значение при этих заболеваниях.

Лечение атонии желудка сводится прежде всего к укреплению общего состояния организма и главным образом его психонервной системы. Урегулирование рабочего дня с непременным хотя бы часовым перерывом для лежания (без утомительного в это время чтения), разгрузка от излишнего умственного труда, достаточное время для сна, в тяжелых случаях отдых с переменой обычной обстановки, в которой живет больной, — вот необходимые предпосылки лечения атонии желудка. Без них нельзя рассчитывать на успех, так как атонический желудок не может восстановить своего тонуса при ослаблении общего тонуса всего организма неблагоприятными условиями труда и жизни больного. Разумеется и с точки зрения социально-хозяйственной разумнее давать таким больным более длительный отпуск с пребыванием в доме отдыха, в санатории или просто в деревне, чем предоставлять им беспрестанно 3—5-дневное освобождение от работы по бюллетеням и бесполезное лекарственное лечение. Чрезвычайно важно требовать у этих больных разумного использования дня отдыха. Большей частью женщины отдают его целиком на хлопоты по хозяйственным, бытовым делам и не только не отдыхают, но значительно более утомляют этим свою психонервную систему, чем во время работы на производстве. Поэтому именно для этих больных особенно рационально пребывание в однодневных домах отдыха с продолжительным лежанием на воздухе даже зимой.

Далее на первом плане стоит диететическое лечение. Сюда относится ограничение прежде всего жидкой пищи: больному запрещается пить много воды, чаю, исключается совершенно из диеты первое жидкое блюдо (жидкие супы). Не рекомендуется молодо; иногда его надо заменить сливками, кефиром (при запорах — однодневным). Пища назначается в кашицеобразном или киселеобразном виде, причем необходим значительный подвоз Жиров и углеводов. Поэтому особенно полезны сливочное масло в каше гречневой, картофельной, овсяной, с вареными овощами — картофелем, горошком, бобами, а также желтки яиц, сметана и т. д. Сладкие блюда, особенно компоты, дают возможность одновременно подвезти и углеводы и жиры (соус, крем). Эта кашицеобразная пища не исключает плотной мясной и растительной пищи, приготовленной однако в нераздражающей желудок форме. Ни под каким видом не следует этих больных сажать на «строгую» диету; наоборот, кроме жидкостей диета предписывается из любимых блюд больного и ни в коем случае пища не должна быть однообразной, вызывающей отвращение. Необходимо заботиться о подвозе достаточного количества витаминов.

В обычной домашней обстановке я рекомендую этим больным приготовлять отвар самого обыкновенного хорошего овса (не овсяной крупы) на молоке (5 стаканов молока парить с 1 стаканом овса на вольном огне до 3—3^х/₂ стаканов, процедить, прибавить 1—2 столовые ложки сладкого вина и пить в течение дня вместо других жидкостей).

Второй заботой у больных с атонией является укрепление, брюшных покровов, особенно у рожавших женщин с гастроптозом. Здесь необходимо требовать постоянного ношения хорошо налаженного бандажа живота без всяких специальных пелотов.

Следует затем обратить внимание на запоры у этих больных, избегая однако назначения слабительных, регулируя стул диететическими мероприятиями и только легко послабляющими средствами (молочный сахар, жженая магнезия, cascara sagrada). Часто приносят пользу подкожные впрыскивания мышьяка или стрихнина и эндокринные препараты, например антитиреоидин, пролан, фолликулин, спермоль — лучше подкожно.

Очень полезно, как показал опыт моей клиники, особенно при анорексии, лечение небольшими дозами инсулина по 5—10 единиц два раза в день подкожно с одновременным назначением углеводной пищи. Специальное медикаментозное лечение излишне; имеются однако показания для общеукрепляющего лечения (стрихнин, мышьяк, железо) и для назначения бромидов, препаратов валерианы и других средств, устраняющих легкую раздражимость нервной системы. В этом отношении хорошо действует и гидротерапевтическое лечение: сидячие ароматические ванны, теплые, а позднее прохладные души, а также общая электротерапия и особенно облучение кварцем, так называемое «горное солнце», и еще лучше гелиотерапия, правильно дозированная.

Немалую роль как в профилактике, так и в лечении атонии желудка играет физкультура. Однако применение физкультурных упражнений должно проводиться именно у этих больных с большой осторожностью и постепенностью, если хотят добиться прочных результатов. Истощенным или переутомленным лицам не следует в начале лечения разрешать физкультурные упражнения, а лучше в течение 10—15 дней держать их в лежачем покойном положении и только потом весьма постепенно приучать к систематическим упражнениям, начиная с лечебной гимнастики еще в постели для укрепления брюшного пресса и комбинируя физкультурные сеансы с легким спортом (гребля, плаванье). Весьма постепенно, но настойчиво следует рекомендовать переходить к более утомительным и длительным сеансам. Физкультура и спорт действуют при атонии желудка не столько механически, сколько психонервным путем, укрепляя тонус всей нервной системы и представляя собою один из психотерапевтических методов лечения.

Разумеется огромное значение имеет здесь и рациональное психотерапевтическое влияние врача. Больные должны знать и главное поверить врачу, что несмотря на свое плохое общее самочувствие, исхудание, запоры и неприятные ощущения после еды они больны не опасным органическим заболеванием желудка, а только функциональным расстройством его, относительно невинным и преходящим. Следует внушить больному фиксировать свое внимание не на желудке, а на улучшении общего состояния организма, добившись которого он избавится и от своей желудочной болезни. Это отвлечение внимания больного от его желудка является весьма действительным средством, способствующим успеху лечения атонии желудка, чем и объясняется успех от курортного лечения. Виттковер иллюстрирует влияние психотерапии на положение и тонус желудка, когда в результате соответственного внушения желудок, лежавший у двух больных на расстоянии 13 см ниже пупка, в одном случае оказался только на 7, а в другом — на 3,5 см ниже 1. cristarum. Соответственно этому улучшился и тонус желудочной стенки (рис. 48 и 49). Наблюдения эти явно свидетельствуют о том, насколько реально лечение внушением и психотерапией даже в эксквизитных случаях. Тем более можно ожидать благоприятных результатов в обычных менее резких случаях гипотонии желудка, сочетающейся с гастроптозом.

Для курортного лечения следует больных с атонией желудка посылать не на такие курорты, где основным методом лечения является питье минеральных вод, как например Ессентуки, Железноводск, а лучше на курорты, рассчитанные на общее укрепляющее организм лечение, на берег моря, на Волгу, в горы, в не слишком высоко расположенные климатические станции, как Кисловодск, иногда в степь и на кумыс, с тем однако, чтобы питье самого кумыса было ограничено минимальными количествами.

Puc. 48. Влияние психического внушения на атонию и птоз желудка.

Рис. 49. Влияние психического внушения на атонию и птоз желудка.

Хроническую атонию желудка некоторые авторы (Боас) называют недостаточной двигательной деятельностью желудка 1-й степени, подчеркивая этим, что при атонии желудка пища хотя и задерживается в желудке на срок больше обычного, но грубых морфологических изменений желудка эта задержка не вызывает. Значительно больше страдают двигательные функции желудка при недостаточности 2-й Степени, когда появляются настоящие застои пищи, иногда на продолжительное время, в результате чего изменяются и размеры и формы желудка. При этом получается нередко весьма значительное растяжение желудка, почему эта более тяжелая форма нарушения моторики желудка и известна издавна как расширение желудка (gastroectasia seu dilatatio ventriculi), а ввиду того, что причиной расширения желудка чаще всего бывает первичное сужение привратника, болезнь эта называется также и сужением его — stenosis pylori. Таким образом функциональный дефект двигательной деятельности желудка является при этом результатом двух совершенно противоположных его состояний: с одной стороны, органических, значительно реже функциональных поражений в области привратника (рубцов или спазмов его) и, с другой — расслабления мускулатуры saccus digestivus желудка с последующим расслаблением всего органа.

Ввиду того, что это резкое нарушение двигательной деятельности желудка протекает совершенно различно в разных случаях, находясь в прямой зависимости от болезни, лежащей в основе сужения привратника (язва, рак, гастрит, спазмы) и по существу не является самостоятельным заболеванием, а только осложнением других болезней желудка, мы подробно остановимся на нем в соответствующих главах (см. язвенная болезнь желудка).