Оперированный желудок. 
Болезни пищевода и желудка

Мы видели, что хирургическое лечение язвенной болезни нельзя считать радикальным методом лечения ее. Хирурги, как известно, не перестают спорить о том, какую из двух операций — гастро-энтероанастомоз или резекцию — надо считать методом выбора. Разные хирургические школы дают различный процент рецидивов язвы желудка после той и другой операции. Мы выше вкратце остановились на положительных и отрицательных сторонах гастро-энтероанастомии и резекции. Если не говорить о субтотальной резекции желудка, то надо все же отметить, что при всех условиях дело идет не о лечении язвенной болезни как особого состояния всего организма, а только о более или менее удачной местной терапии, на которую необходимо решаться в силу абсолютных показаний, специальных показаний, осложнений язвы или уже по тому, что неоднократкое консервативное лечение не избавило больного от страданий. Мы видели, что в результате оперативного вмешательства можно ожидать даже при наилучшей его технике появления таких осложнений, как пептическая язва тонкой кишки (ulcus pepticum jejuni), а также ряда осложнений в результате применения того или иного метода операции. Вот почему до сих пор идет многолетняя борьба между отдельными методами гастро-энтеростомии, иссечения привратника и резекции желудка и предлагаются все новые и новые модификации техники этих операций.

Я не имею возможности остановиться здесь подробнее на этом важном вопросе, на критике методов, на различных осложнениях, на проценте смертности от того или иного хирургического вмешательства и наконец на отдельных результатах в смысле появления новых рецидивов язвенной болезни после операций. Это дело скорее руководств по хирургии желудка. Однако терапевты хорошо знают, что помимо рецидивов язвы желудка, заставляющих больного вновь искать помощи, у целого ряда оперированных больных не удается даже при самом тщательном исследовании найти новую язву желудка, но они тем не менее обращаются по поводу своих тяжелых страданий и расстройств пищеварения к терапевту.

Вот почему наряду с несомненно блестящими успехами хирургии желудка, особенно при лечении язв его, и в значительно меньшей степени после резекций по поводу рака и вероятно именно в результате этих успехов появилась новая форма заболевания, известная под общим именем заболеваний оперированного желудка. Очень трудно сказать, какова частота этих заболеваний.

Хирурги считают, что это — редкие болезни, очевидно потому, что, разочаровавшись в результатах операции, больные попадают не в хирургическое, а в терапевтическое отделение больницы и клиники. Поэтому терапевты полагают, что это далеко не такая уже редкая болезнь желудка. Так, в клинике Моравитца (Morawitz) в Лейпциге за семь лет было слишком 100 таких больных; на материале язвенных больных моей московской клиники язв мы имели 25 оперированных больных только за один последний год.

Причиной страданий оперированного желудка долго считали спайки, появляющиеся после оперативного вмешательства. Спайки как причина страданий после операций в брюшной полости считают таким закономерным и легко укладывающимся в представления врача и особенно больных последствием операций, что сплошь и рядом диагноз «спаек» удовлетворял и тех и других.

Бергман (Bergmann)^[1], перечисляя ошибки диагностики заболеваний брюшной полости, которых должны остерегаться врачи (так называемые Cavete-Diagnose), на одном из первых мест ставит диагноз «спаек» после операций как один из наименее мотивированных диагнозов. Он совершенно правильно указывает, что после лапаротомий почти у всех больных имеются спайки, но почему-то только часть их страдает от этих спаек. И действительно Пайр (Рауг) и Нсгели (Naegeli) считают, что от 78 до 91% всех брюшных операций дают спайки в брюшной полости вблизи оперированного органа. Причиной послеоперационных заболеваний желудка считают также забрасывание в желудок желчи и панкреатического сока после гастро-энтероанастомоза и после резекции, а также спазмы в области анастомоза. Нельзя разумеется отрицать, что и то и другое имеет место после операции вследствие нарушения нормальных анатомофизиологических соотношений в желудке, однако только исследования последних лет выяснили до известной степени истинный патогенез этих заболеваний. Если исключить рецидивы язв, пептические язвы тонкой кишки, осложнения после технически неправильно выполненной операции, то заболевания в результате оперированного желудка можно разделить на несколько отдельных групп. Анализ клинической картины оперированного желудка показал, что она далеко не всегда одинакова. Моравитц (Morawitz) по характеру ведущих симптомов предлагает разделить все заболевания оперированного желудка на следующие пять типов.

• 1. Тип гастрита, когда больные жалуются на различные боли в подложечной области. Боли не резкие и не всегда зависят непосредственно от приема пищи; иногда появляется рвота, стул задержан, при физических напряжениях боли усиливаются.
• 2. Тип язвенной болезни, когда боли находятся в прямой зависимости от приема пищи и выражены значительно более резко, чем у больных первой группы. Нередко тщательное исследование обнаруживает при этом язву.
• 3. Тип стеноза, характеризующийся частой и упорной рвотой.
• 4. Тип кишечного расстройства, сопровождающийся периодически появляющимися поносами иногда при полном отсутствии диспептических и болевых синдромов.
• 5. Тип анемический, причем появляется гиперхромная и гипохромная, так называемая агастрическая анемия.

В основе заболевания, как показали экспериментальные [Геннинг (Henning) и др.] и клинические наблюдения последних лет, особенно Геннинга (Henning), Банке (Wanke), лежат гастритические процессы, патогенез которых не совсем еще выяснен. В одном ряде случаев дело идет о гастрите, который существовал еще до операции, а после нее резко обострился. Гастрит этот распространяется в этих случаях далеко за пределы локализации язвы. В другом ряде случаев, где боли появляются через более или менее продолжительный промежуток времени после операции, можно думать об экзогенном происхождении гастрита. Не исключается, что анастомоз, а также отсутствие пилорической части желудка создает новые условия забрасывания желчи, панкреатического и кишечного сока, не безразличные для слизистой желудка. Гутцейт (Gutzeit) полагает, что большое значение имеют механические раздражения желудка. Известное значение имеет, как показали исследования Биттер и Лэра (Bitter, Lohr) и Геннинга (Henning), также появление в желудке после резекции его значительных количеств микробов, не окрашивающихся по Граму, свойственных нормально толстому кишечнику. Во всяком случае в основе тяжелых страданий больных при оперированном желудке лежат воспалительные процессы не серозной его оболочки — спайки, а слизистой — гастриты.

Субъективно там, где превалируют симптомы со стороны желудка, больные жалуются на давление под ложечкой, чувство распирания, полноты и напряжения; иногда появляются боли спастического характера. Боли эти то зависят от еды, появляясь через короткое время после нее, то возникают независимо от приема пищи. Боли натощак и поздние боли менее характерны для оперированного желудка. Нередко боли усиливаются не только после движений и физических напряжений, но и при длительном сидячем и согнутом положении больного.

Аппетит обычно сохранен, рвота бывает только изредка. Со стороны кишечника наблюдаются то запоры, то периодически появляющиеся поносы.

При объективном исследовании чаще всего можно обнаружить разлитую болезненность в подложечной области. Нередко находят увеличенную печень, субиктерическое окрашивание кожи и слизистых оболочек, свидетельствующие о том, что в процесс втянуты печень и желчные пути.

Имеются отдельные наблюдения, где оперированный желудок давал кровавую рвоту и кишечное кровотечение без наличия однако в нем язвенного процесса. Это обстоятельство может объясняться, как мы видели в главе о гастритах, и чисто воспалительными процессами в желудке. Исследование химизма желудка дает весьма различные результаты.

У больных с гастроэнтероанастомозом находят обычно нормальную или пониженную кислотность, в резецированном желудке чаще всего свободная соляная кислота отсутствует; после больших резекций пилорической части в желудке часто нет совсем секрета.

Рентгеновское исследование оперированного желудка указывает на грубые морфологические изменения его слизистой, причем чаще всего находят складки слизистой утолщенными, грубыми и имеющими неправильную инфильтрацию и направление. И в разных случаях и у одного и того же больного можно видеть и гипертрофию складок и атрофию их, а иногда и резко выраженные катаральные явления. Изменения эти особенно резко выражены в области анастомоза, и можно видеть как иногда резко набухшие и потерявшие свою эластичность складки слизистой затрудняют прохождение контраста через анастомоз (рис. 82).

Рис. 82. Оперированный желудок Геннинг (Henning), изучавший детально картину оперированного желудка гастроскопически, нашел в значительном большинстве случаев явления гипертрофического гастрита, причем нередко на слизистой желудка появлялись бородавчатые образования величиною от просяного зерна до боба. Наряду с этим гастроскопия открывает целый ряд других типичных для оперированного желудка изменений, куда относятся помутнение слизистой оболочки и образование на ней эксудата молочного цвета. Гутцейт (Gutzeit) описывает, с другой стороны, участки стекловидно яркой и блестящей слизистой желудка.

При атрофической форме гастрита, встречающейся реже, чем гипертрофическая, складки желудка легко расправляются, и вся внутренняя поверхность его оказывается совершенно гладкой. Такая атрофия слизистой является выражением конечной стадии гастрита оперированного желудка и по наблюдениям Геннинга (Henning) появляется не раньше, чем через пять лет после операции.

Далеко зашедшие атрофические процессы слизистой сопровождаются полной ахилией желудка, причем стойкие функциональные расстройства секреции в виде ахилии появляются уже тогда, когда эндоскопически имеются только отдельные пятна атрофии слизистой. В связи с этой стойкой атрофией и находится упорное малокровие, развивающееся у больных, оперированных по поводу заболеваний желудка, и представляющее огромный теоретический и практический интерес. Длинный ряд исследователей описывает эти анемии, названные Моравитцом (Morawitz) агастрическими анемиями. Анемии, возникающие у больных с оперированным желудком, чаще всего бывают гипохромными, не исключается однако и появление анемий типа злокачественной анемии Бирмера (Моравитц). В связи с новейшими данными о роли желудка в кроветворении и о значении выпадения фактора Кестле (Castle), выделяемого желудком в патогенезе пернициозной анемии, агастрические анемии, возникающие у больных с оперированным желудком, становятся гораздо более понятными и закономерными. Вместе с тем эти больные представляют также значительный интерес для изучения новых функций желудка как паренхиматозного органа, имеющего большое значение не только для пищеварения, но и для обмена веществ и кроветворения.

У ряда больных появляются длительные расстройства кишечника типа гастрогенной диареи, сопровождающейся то гнилостной диспепсией, то хроническим энтероколитом, отчасти вследствие нарушений нормальной флоры кишечника и накопления в кишечнике больших масс бактерий вследствие отсутствия бактерицидного желудочного сока.

Гастриты, ведущие к атрофии слизистой желудка, упорные поносы гастрогенного происхождения, переходящие в хронические энтероколиты, гипои гиперхромные анемии — вот основные заболевания, которые можно ожидать у больных с оперированным желудком.

Разумеется, чем большая часть желудка удалена, тем более закономерно появление этих патологических процессов. Гутцейт, изучавший экспериментально влияние на животных результатов тотальной резекции желудка, нашел, что кроме тяжелой апластической гиперхромной анемии при этом получаются тяжелые изменения всей слизистой кишечника, крупные повреждения всего мезенхимального аппарата, в частности печени и селезенки, и приходит к заключению, что хотя потеря желудка не представляет острой опасности для жизни, но выпадение функций желудка значительно подрывает длительность жизни. Отсюда становится понятным, что гастриты оперированного желудка резко отличаются от всякого другого гастрита своей тяжестью и упорным течением. Поэтому и предсказание при оперированном желудке, если у больного имеются налицо синдромы со стороны желудка, кишечника или кроветворения, надо ставить с большой осторожностью.

Хирургическое лечение этих заболеваний не дает утешительных результатов. Так, Банке (Wanke) в 56 случаях хирургического лечения оперированного желудка получил 73% неудовлетворительных результатов.

Консервативное лечение сводится к длительной щадящей диете, причем показания диктуются как состоянием секреторной и моторной деятельности желудка, так и явлениями со стороны кишечника, и диета во многом зависит от того, имеется ли гнилостная или бродильная кишечная диспепсия. Длительное назначение соляной кислоты с пепсином или натурального желудочного сока дает облегчение больным.

Неплохие результаты дает систематическое промывание желудка, на котором мы остановились подробно в главе о гастритах, но к сожалению успех этого лечения не прочен.

Предложено также длительное питание через дуоденальный зонд, вводимый в jejunum; это рекомендуется особенно в случаях, где имеется основание говорить об эрозивном гастрите или о пептической язве jejuni.

Таким образом заболевания оперированного желудка, имеющие по новейшим исследованиям в своей основе не спайки или спазм желудочной стенки, а тяжелый прогрессирующий гастрит, трудно поддающийся лечению, еще раз подтверждают положение о том, что хирургическое лечение язвы желудка не должно считаться радикальным и что терапия язвенной болезни должна быть профилактической и поставлена главным образом на распознавание и лечение ранних случаев, поддающихся, как мы видели, консервативному лечению.

• [1] V. Bergmann, Diagnostische und therapeutische Irrtiimer und ihre Verhutung, Verhandl. der Ges. fur Verdaunugsund Stoffwechselkrankheiten, VIII, 1928.