Распознавание и дифференциальный диагноз

Диагноз язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в одних случаях становится очевидным уже при первых же жалобах больного и легко устанавливается окончательно при дальнейшем исследовании, причем, как мы видели, рентгеновское исследование имеет здесь часто решающее значение. В других случаях возникает вопрос о дифференциальном диагнозе в отношении других заболеваний желудка и органов пищеварения. При описании отдельных этапов исследования больного мы уже достаточно подробно останавливались на критической оценке отдельных симптомов и дифференциальном значении их; здесь мы вкратце остановимся на заболеваниях, о которых чаще всего идет речь при распознавании язвы в неясных случаях болезни. Это прежде всего рак желудка, гастриты и холецистопатии.

Оставляя для главы о раке желудка подробное изложение дифференциального распознавания обоих заболеваний, напомню только еще раз, что кроме общего состояния больного, далеко не всегда возбуждающего сомнения в первые месяцы болезни, в отношении рака большое значение имеют: тщательное рентгеновское исследование (ниша при язве желудка, дефект при раке, усиление перистальтики при язве и местное выпадение ее при раке), прогрессирующее понижение секреции желудка, уменьшение свободной соляной кислоты и секреции желудка вообще в противоположность язвам, при которых чаще имеется гиперсекреция; наличие упорного скрытого кровотечения даже при противоязвенном диететическом лечении; наконец прогрессивное падение веса больного с нарастающим немотивированным малокровием. Надо твердо при этом помнить, что история болезни — хроническое, многолетнее течение ее с типичными периодами обострения — не исключает ракового перерождения язвы и что именно изменение характера болей и всего хода заболевания должно заставить врача рано и своевременно прибегнуть к пробной лапаротомии, которая одна может в сомнительных случаях решить вопрос в ту или другую сторону.

Труднее дело обстоит в отношении дифференциального распознавания язвы желудка и гастрита или язвы двенадцатиперстной кишки и дуоденита. В течение многих десятков лет оба эти заболевания — язва и гастрит — рассматривались как две совершенно отдельные болезненные формы, и надо сказать прямо, что попытки найти четкие дифференциальные точки опоры при распознавании этих двух болезней были неудачны даже у основоположников желудочной патологии; их надо признать во многом теоретическими и схоластичными. Последние два десятилетия выяснили, в чем трудности этого дифференциального диагноза. С одной стороны, клиницисты должны были признать, что имеется немало случаев, когда субъективные жалобы больного и его анамнез дают полное основание говорить о язвенной болезни, но на самом деле в желудке язвы нет. Это привело даже к предложению выделять особые формы, которые Моравиц охарактеризовал как язвенная болезнь без язвы (Ulkuskrankheit ohne Ulkus); все чаще и чаще стали описывать случаи, где к этим типичным для язвы субъективным жалобам присоединялись несомненные объективные симптомы, как кровавая рвота, характерные болевые точки и другие данные пальпации, говорящие о наличии язвы, наконец желудочное кровотечение (К. Фабер и мн. др.); вскрытие же и операции у этих больных показали, что тем не менее язвы желудка не было.

Резко выраженный болевой симптом, не свойственный обычно гастритам, побудил меня выделить особую форму — gastritis dolorosa, близко стоящую к клинической картине язвы (Лурия).

Эти наблюдения у постели больного нашли свое подтверждение в длинном ряде работ, начиная с Науверка, который еще в 1897 г. опубликовал под именем gastritis chronica ulcerosa патологоанатомические картины, объединяющие обе болезни — гастрит и язву. С тех пор работы Штэрка (Stoerk), Московича, Конечного, Калима, Пуля и других авторов установили тесные соотношения между гастритом и язвой. Мы еще раз остановимся на этих новейших исследованиях в главе о патогенезе язвы желудка, но они делают несомненным одно, — что у постели больного очень часто совершенно не представляется возможным отделить гастрит в препилорической области, так называемый antrumgastritis или gastritis ulcerosa — язвенный гастрит, от настоящей язвы в этой области, и имеются большие основания думать, что оба эти заболевания весьма близки и составляют только разные этапы в динамике того болезненного процесса, который объединяется в представлении о язвенной болезни. Вот почему в большом числе случаев спор о том, имеется ли у больного гастрит или язва, является по существу беспредметным, а часто и практически несущественным, так как терапия этих форм гастрита очень близка к терапии язвы.

Единственным несомненным доказательством в решении вопроса — гастрит или язва — может служить рентгеновское исследование, если оно открывает типичную для язвы нишу. Но вместе с тем именно рентгеновское исследование показывает, что в большом числе случаев язвы желудка при исследовании его «рельефа» слизистая оказывается пораженной воспалительным процессом и в свою очередь подтверждает клинические и анатомические данные о связи гастрита и язвы как различных этапов гастропатии.

Нередко возникает вопрос о дифференцировании язвы желудка и холецистопатии. Кроме рентгеновского исследования имеет в этих случаях значение подробный анализ субъективных жалоб больного. Боли при холецистопатиях не имеют такой закономерности, как при язвах, и не зависят от качества пищи; между прочим для холецистопатий типично появление болей после жирной пищи; припадки болей при печеночной колике, желтуха, иногда обнаруживаемая только в виде легкой субиктерической окраски мягкого и твердого неба, субфебрильная температура, наконец исследование содержимого желчного пузыря дают достаточно опорных пунктов для диагноза. В отношении химизма желудка для хронических холецистопатий типично понижение кислотности желудочного сока вплоть до ахилии. Как клиническое правило, разумеется допускающее много исключений, я считаю, что наклонность к поносам говорит скорее в пользу холецистопатий, чем за язву желудка. Надо конечно иметь в виду, что в известном числе случаев язвы двенадцатиперстной кишки, как мы уже говорили, протекают вместе с воспалением желчного пузыря, и нет возможности установить, где кончается перихолецистит и где начинается перидуоденит. Клинически не удается также сказать определенно, какой орган поражен первым — двенадцатиперстная кишка или желчный пузырь.

Из заболеваний желудка, смешиваемых с язвами, отдельно стоят поражения его на почве сифилиса. Я не говорю о сифилитической язве желудка, встречающейся сравнительно редко и поэтому не имеющей большого практического значения. Гораздо чаще за язвы желудка принимаются невролюетические заболевания желудка — неясно выраженные кризы при lues cerebrospinalis, при tabes dorsalis и особенно радикулиты сифилитического происхождения. В литературе о сифилисе желудка приводятся многочисленные наблюдения, к которым я могу присоединить и ряд наблюдений, лично сделанных мною в Казанской клинике, где ошибка в диагнозе приводила к оперативному вмешательству, конечно — безрезультатному, после которого специфическое лечение надолго избавляло больного от его страданий. Поэтому во всех сомнительных случаях необходимо подумать также о возможности невролюетического заболевания желудка и учитывать не только прошлое больного и результаты реакции Вассермана, но тщательно искать проявления сифилиса в других органах, в нервной системе и в первую очередь в аорте. Большую пользу приносят в этих случаях исследование состояния зрачков, нередко дававших нам первую мысль о висцеральном сифилисе, а с нею и правильный диагноз¹.

И только в тех редких случаях, когда тщательное исследование, особенно рентгеновское, исключает всякое подозрение на язву в данное время, можно говорить о неврозе желудка или правильнее о психоневрозе его.

Огромная часть двигательных, чувствительных и секреторных неврозов, разработанных детально со времени Лейбе, оказалась во многом не чем иным, как язвами желудка. Сюда относятся болезнь Рейхмана, гастралгии, нервные диспепсии, перистальтическое беспокойство желудка Куссмауля и целый ряд так называемых моносимптоматических неврозов желудка.

Психоневрозы желудка, развивающиеся как часть общей невропатии у лиц с неуравновешенной нервной системой, по моим наблюдениям, особенно у лиц, злоупотребляющих табаком, часто дают повод к неправильным диагнозам язвы. Для распознавания кроме рентгеноскопии и исследования на скрытую кровь весьма важно установить хронологию субъективных жалоб, причем мне нередко приходилось видеть, что началом болезни можно считать момент того или иного исследования желудка — лабораторный анализ, рентгеновское исследование, когда неосторожное слово врача заронило у больного идею о возможности язвы желудка. Эта идея, попав на больную психонервную почву, становится фиксированной, заставляет больного задуматься над своими ощущениями и мало-помалу вырастает в психическую картину язвы желудка и особенно двенадцатиперстной кишки^[1][2]. Это ятрогенное заболевание встречается значительно чаще, чем принято думать, и я еще раз считаю полезным подчеркнуть необходимость соблюдения врачами величайшего такта и осторожности, чтобы не травматизировать невропатически настроенных лиц; это в большей мере относится к работающим в рентгеновских кабинетах и лабораториях, нередко информирующих больных о результатах своих исследований, оторванных в этот момент от общего изучения больного, а потому часто односторонних и не решающих вопроса о наличии язвы, причем «подозрение на язву» в психике больного вырастает в очень опасное заболевание желудка^[3].

Язву желудка нередко распознают там, где имеются только функциональные изменения его, правда иногда уже давно существующие. Среди работниц сельскохозяйственного труда это особенно часто. Я говорю об опущении и атонии желудка. Весьма вероятно, что эти состояния желудка в известной мере и предрасполагают к появлению язвы, но это не дает еще основания в каждом отдельном случае не принимать в расчет эти расстройства функций, которые остаются часто без улучшения при лечении, направленном против язвы, и требуют соответственной профилактики и терапии. С другой стороны, было бы конечно ошибочно, имея налицо гастроптоз и атонию желудка, сводить на них все жалобы больных без углубленного, главным образом рентгеновского, исследования больного в направлении язвы.

Язвы желудка и особенно пилорической части его и двенадцатиперстной кишки дают клинические картины, весьма близкие к тому функциональному расстройству, которое за последнее время Вестфаль выделил под названием раздраженный желудок — Reizmagen. Насколько трудно в этих случаях отделить эти расстройства вегетативного происхождения от органических заболеваний, видно уже из одного того, что на материале своего терапевтического отделения в Ганновере Вестфалю на 224 случая язвы двенадцатиперстной кишки и на 75 случаев язвы желудка удалось выделить 129 больных, поступивших после тщательного исследования с этими диагнозами, где язвы не было обнаружено, но оказался только раздраженный, т. е. органически здоровый желудок. Наблюдения в моей клинике показали, что такие случаи появляются все чаще и чаще, когда после амбулаторного диагноза язвы, основанного например на повышенной кислотности желудочного содержимого или на «деформации» bulbi duodeni, больной подвергается углубленному и плановому клиническому исследованию, которое никаких язвенных процессов не обнаруживает. Чаще всего это касается лиц с лабильной нервной системой, где раздраженный желудок представляет только часть общей неустойчивости нервной системы больного. Reizmagen не невроз или психоневроз желудка, а нарушение его вегетативной системы, дающее характерные рентгеновские картины рельефа желудка и сопровождающееся двигательными расстройствами, лежащими чаще всего в основе жалоб больного, близких к симптомам язвенной болезни. Дальнейшее изучение этих клинических картин представляет разумеется большой интерес.

Надо иметь в виду, что на определенных этапах болезни, например после заживления язвы duodeni, остаются картины Reizmagen как выражение аллергического состояния желудка. Таким образом Reizmagen и язвенная болезнь могут сочетаться у больного, и в разное время один этап гастропатии переходит в другой. Задача врача состоит в том, чтобы определить, в какой стадии гастропатии находится в данный момент его больной.

Этиология и патогенез

Если благодаря синтезу систематического клинического и лабораторного исследования больного вопрос о распознавании язвенной болезни может быть в настоящее время в подавляющем большинстве случаев решен врачом, то основной и наиболее существенный вопрос о патогенезе и этиологии этой частой болезни желудка остается еще далеко не разрешенным несмотря на усилия клиницистов, терапевтов и хирургов, с одной стороны, и патологов и экспериментаторов — с другой. И эта загадка происхождения язвенной болезни разумеется является основным препятствием для научно обоснованной профилактики и терапии болезни, где еще очень многое остается поэтому в области эмпирии.

Многочисленные теории были предложены авторитетнейшими учеными для объяснения происхождения язвы желудка, но в течение столетия со времени первого описания ее Крювелье они не привели еще к ясному пониманию причины, почему в отдельных случаях желудочный сок начинает переваривать стенку желудка и появляется пептическая язва и почему, раз появившись, она превращается в хроническую. Подробное изложение этих теорий представляет огромный интерес с точки зрения исторического развития нашей науки как блестящий пример зависимости клинического мышления от господствующей в данный отрезок времени научной идеи и доказательства бесплодности наших исканий, если они не объединены правильной методологической установкой, а являются результатом только чисто механистических представлений об анатомических или экспериментальных фактах или, что еще хуже, имеют виталистические предпосылки. Мы здесь не можем все же подробно остановиться на этом анализе и должны ограничиться только очень сжатым перечислением наиболее важных теорий о патогенезе язвы желудка и сделать попытку изложить современное состояние вопроса.

Имеется предложение Ашофа, Грубера и Кратцейзена разделить вопрос о патогенезе язвы на две части — на вопрос о появлении первичного дефекта — эрозии желудка и на вопрос, почему, раз появившись, дефект слизистой уже не заживает и, подвергаясь перевариванию, становится типичной пептической круглой язвой желудка. Это предложение на первый взгляд оправдывается тем, что в первой своей части — в вопросе о происхождении эрозии — взгляды многочисленных ученых почти единодушны, но зато большие расхождения и споры возбуждает именно второй вопрос — почему из эрозии в отдельных случаях возникает язва как постоянный дефект стенки желудка. Однако такое деление проблемы язвы не находит себе никаких оправданий, так как оно прежде всего чисто локалистическое и механистическое и искусственно разделяет патофизиологически несомненно единый процесс, а главное потому, что оно не соответствует современным представлениям, ведущим нас к пониманию язвенной болезни желудка как страдания не только, а может быть и не столько желудка, сколько всего организма как биологической и вместе с тем социальной категории.

Поэтому мы остановимся на теориях патогенеза язвы желудка, не разделяя резко это заболевание на два периода — первичной эрозии и вторичной пептической язвы.

Наиболее старой гипотезой происхождения язвы желудка, выдвинутой еще сто лет назад, надо считать учение о воспалительном происхождении язвы. Она принадлежит Бруссе (1808), Аберкромби (1824) и Крювелье и разумеется отражает господствовавшие в эту эпоху представления о роли катара желудка в происхождении многочисленных болезней. Эта гипотеза, объединяющая одним патогенезом гастриты и язву, была впоследствии совершенно забыта и только в наши дни предлагается вновь.

Возникшие с тех пор теории язвы желудка можно по положенным в основу их предпосылкам разделить на следующие группы: а) нарушения кровообращения в желудочной стенке; б) нарушения химизма секреции желудка или самой желудочной стенки; в) механические процессы и г) воспалительные процессы.

• [1] См. Р. Лурия, Невролюетические заболевания желудка, Сборник, посвященный С. Ю. Бруштейну, Ленинград, 1928. Он же, Висцеральный сифилис и зрачковыйсиндром, Сборник памяти акад. Яновского, Киев, 1930.
• [2] Р. А. Лурия, Об анамнезе и внутренней картине болезни, Каз. мед. ж., 1933.
• [3] Подробнее об этом см. Р. Лурия, Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания, Биомедгиз, 1935 г.