Паспортная часть. 
Ишемическая болезнь сердца

• 1. Ф.И.О. С. В. Н.
• 2. Пол — мужской
• 3. Возраст — 57 лет
• 4. Образование — среднее общее
• 5. Место работы — не работает, пенсионер с 2013 года
• 6. Домашний адрес — РМ, г. Саранск
• 7. Дата поступления в клинику — 2.04.15
• 8. Доставлен в экстренном порядке врачебной бригадой скорой медицинской помощи
• 9. Диагноз при поступлении — Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания — фибрилляция предсердий
• 10. Клинический диагноз:

Основное заболевание — ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания — фибрилляция предсердий.

Осложнения основного — ХСН, IIА стадия, II ФК.

Сопутствующие заболевания: ВПС — двухстворчатый аортальный клапан. Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень, риск IV. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной предъявлял жалобы на непродолжительные (10−15 мин), умеренные по интенсивности приступы сердцебиения, появляющиеся при умеренной физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении; на ощущение перебоев в работе сердца; инспираторную одышку при ходьбе на расстояние более 200 метров; шум в голове; выраженные отеки нижней трети голеней; боль в области правого подреберья; общую слабость.

На момент курации жалобы на инспираторную одышку при ходьбе, периодически возникающие перебои в работе сердца, сердцебиение, боль в правом подреберье. По другим органам и системам больной жалоб не предъявлял.