Опухоли системы крови

Гемобластозыопухолевые заболевания системы крови и лимфоидной ткани. Гемобластозы подразделяются на 2 группы: системные заболевания (лейкозы) и регионарные (лимфомы).

Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, которая дает пул опухолевых клеток, эти клетки теряют способность к дифференцировке в зрелые формы.

Общее для всех лейкозов: лейкозные клетки первоначально накапливаются на территории костного мозга (в плоских и длинных трубчатых костях), постепенно замещая (вытесняя) все нормальные ростки кроветворения (лейкоцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный), в результате чего развиваются различные варианты цитопений (анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения). Это приводит к повышению кровоточивости и кровотечениям, снижению иммунитета и присоединению различных инфекционных осложнений. Затем происходит метастазирование (заселение лейкозных клеток в другие органы), т. е. появляются инфильтраты из лейкозных клеток (лейкозные инфильтраты) в различных органах (печени, селезенке, лимфатических узлах, почках, по ходу ЖКТ, сердце, легких, мозговых оболочках, в коже и в др. органах и тканях). Причем лейкозные инфильтраты могут быть диффузными (тогда орган увеличивается в объеме) или очаговыми (тогда в органе будут наблюдаться узлы).

Лейкозы. Выделяют несколько принципов классификации лейкозов:

• 1) по характеру течения: острые и хронические,
• 2) по степени дифференцировки опухолевых клеток: недифференцированные, бластные и цитарные
• 3) по общему числу лейкоцитов в периферической крови и наличию лейкозных клеток: лейкемические (более 50−80×10/л лейкоцитов, в т. ч. бласты), сублейкемические (50−80×10/л лейкоцитов, в т. ч. бласты), лейкопенические (лейкоцитов в периф. крови ниже нормы, есть бласты) алейкемические (лейкоцитов в периф. крови ниже нормы, бластов нет),

Острые лейкозы.

Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки.

По цитохимической и морфологической характеристикам выделяют несколько вариантов острого лейкоза:

Лимобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, мегакариобластный, эритромиелобластный, недифференцированный острый лейкоз.

Исходя из особенностей цитостатической терапии, в практических целях все острые лейкозы гематологи подразделяют на лимфобластные и нелимфобластные (все остальные формы ОЛ).

Острый лимфобластный лейкоз Характеризуется пролиферацией лейкозных клеток типа лимфобластов. Лейкозная инфильтрация у больных лимфобластным лейкозом выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковои железе.

Костный мозг малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт.

Значительно увеличиваются и лимфатические узлы до 2,5—3 см в диаметре на разрезе ткань их бело-розовая, сочная.

Вилочковая железа иногда достигает гигантских размеров.

Острый нелимфобластный лейкоз. К этой группе относятся миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритромиелоз, мегакариобластный и недифференцированный лейкоз.

Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз) характеризуется пролиферацией лейкозных клеток типа миелобластов.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг).

Селезенка, лимфатические узлы и печень увеличиваются незначительно. Характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечной тракта, в связи, с чем возникают некрозы на слизистой в полости рта, миндалинах, зеве, различных отделах ЖКТ. Опухолевые инфильтраты обнаруживают в почках: как диффузные, так и очаговые. Развивается лейкозная инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), оболочек мозга. Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге.

Острый недифференцированный лейкоз характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалин и солитарных фолликулов), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов недифференцированными клетками гемопоэза. В результате селезенка и печень увеличиваются незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический тонзиллит (некротическая ангина). Выражен геморрагический синдром. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге.

Хронические лейкозы Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным течением. В течении хронического лейкоза выделяют 2 стадии.

Первая стадия характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, называется моноклоновой, течет годами.

Вторая стадия характеризуется появлением вторичных опухолевых клонов, быстро течет с появлением множества бластов и называется поликлоновой стадией (стадией бластного криза).

Хронические лейкозы подразделяют на лейкозы миелоцитарного происхождения (миелопролиферативные) и лейкозы лимфоцитарного происхождения (лимфопролиферативные).

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения (миелопролиферативные заболевания) К системным миелопролиферативным заболеваниям относятся: хронический миелолейкоз (ХМЛ), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия, истинная полицитемия.

Хронический миелоцитарный лейкоз (хронический миелоз) Число лейкоцитов в периферической крови может достигать 50—80х/л. В миелограмме в первую стадию отмечается выраженная гиперплазия костного мозга за счёт резкого увеличения элементов гранулоцитопоэза, находящихся на разных стадиях созревания. Во второй стадии появляюта бластные формы (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастает как в костном мозге, так и в крови (бластный криз). Отмечается быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл), появляется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.

Костный мозг сочный, серо-красный или серо-желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). Селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает 6 — 8 кг. Печень значительно увеличена (ее масса достигает 5 — 6 кг). Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, серо-красного цвета. Лейкозная инфильтрация наблюдается также в миндалинах, лимфоидном аппарате кишечника, в почках, коже, иногда головном мозге и его оболочках (нейролекемия). Большое число лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные тромбы.

Хронические лимфоцитарные лейкозы (лимфопролиферативные заболевания):

Эти заболевания разделяются на две группы: к первой относится хронический лимфолейкоз, ко второй — парапротеинемические лейкозы.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), В 95% случаев лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение и в 5% -Т-клеточное.

В миелограмме в доброкачественную стадию ХЛЛ в костном мозге обнаруживается выраженная очаговая нфильтрация лимфоидными элементами типа малых лимфоцитов, имеются также в умеренном количестве созревающие гранулоциты, эритрокариоциты и мегакариоциты.

В терминальную стадию ХЛЛ в костном мозге выявляется диффузная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами со значительным уменьшением содержания созревающих гранулоцитов, эритрокариоцитов и мегакариоцитов.

У больных ХЛЛ резко снижена иммунная реактивность, поэтому они становятся восприимчивыми к различным инфекционным заболеваниям.

Костный мозг красного цвета.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 2,1 кг). Она мясистой консистенции, вишнево-красного цвета на разрезе.

Печень значительно увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Гепатоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация может наблюдаться также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), она бывает диффузной и очаговой с образованием различных размеров узлов.

Парапротеинемические лейкозы (гемобластозы) объединяют опухоли, исходящие из клеток предшественников плазматических клеток (из В-лимфоцитарной системы). Главной особенностью парапротеинемических гемобластозов является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — пар, а п р о т е и н ы (т.н. патологические иммуноглобулины).

К парапротеинемическим гемобластозам относят миеломную болезнь (плазмоцитому).

Миеломная болезнь (плазмоцитома) —В основе заболевания лежит разрастание миеломных клеток (промежуточные клетки между В-лимфоцитами и плазматическими клетками), как в костном мозге, так и вне его.

В начальной стадии заболевания в костном мозге обнаруживаются множественные мелкоочаговые скопления миеломных клеток на фоне умеренного содержания элементов эритро-, лейко-, тромбоцитопоэза. В дальнейшем происходит диффузное разрастание миеломных клеток и угнетаются все ростки кроветворения. Это приводит к анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Среди патоморфологических признаков на первый план выступают деструктивные изменения в скелете. На рентгенограммах и макроскопических препаратах обнаруживаются выбитые отверстия (или пробоины). Поражаться могут любые кости, но чаще поражаются позвоночник, ребра, кости черепа, реже — кости таза, бедренная кость, ключица и/или лопатка. Часто отмечаются острая деформация позвоночника и патологические переломы костей. Скопления миеломных клеток могут встречаться в селезенке, печени и лимфатических узлах. На поздних стадиях болезни поражаются и другие органы.

Миеломные клетки секретируют п, а р, а п р о т е и н ы, которые накапливаются в крови и моче больных.

В связи с тем, что при плазмоцитоме в сыворотке крови и в моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуноглобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы (А-, D-, Е-миелома, миелома Бенс-Джонса).

У больных встречается гиперкальциемия, связанная с интенсивным разрушением костей. Она вызывает метастатическое обызвествление органов, чаще почек. Это приводит к развитию нефрокальциноза (отложение нерастворимых солей кальция в канальцах почки) и почечной недостаточности. Наибольшее значение среди осложнений парапротеинемических лейкозов имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, которая является причиной смерти '/з больных миеломой. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засорение» почек парапротеином Бенс-Джонса, ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек (миеломные сморщенные почки). Микроскопически в межуточной ткани почек выявляются плазмоцитарные инфильтраты, поля фиброза, в дистальных отделах извитых канальцев и в собирательных трубочках видны белковые цилиндры, состоящие из белка Бенс-Джонса.