Диспансеризация. 
Лайм-боррелиоз

Диспансерное наблюдение за переболевшими ЛБ осуществляется в течение 2 лет после перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости (КИЗ) поликлиник по месту жительства пациента. Периодичность врачебных осмотров переболевших взрослых и детей без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев (дети после перенесенного боррелиоза с поражением органов — 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 1 раз в 6 месяцев на втором году). При проведении экстренной антибиотикопрофилактики, наблюдение за пациентами осуществляется в течение 1 месяца с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 месяца. В случаях выявления диагностически значимых титров антител дальнейшее наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции.

Диспансерное наблюдение за переболевшими решает несколько задач:

определение эффективности проведенного лечения и своевременное выявление возможного перехода заболевания в хроническое течение или латентную форму;

своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;

осуществление реабилитационных мероприятий переболевшим ЛБ в раннем периоде реконвалесценции;

решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их состояния здоровья.

В зависимости от перенесенной клинической формы и наблюдавшегося преимущественного поражения органов в процессе диспансерного наблюдения при необходимости привлекаются различные врачи-специалисты (терапевты, невропатологи, дерматологи и др.). Для улучшения организации лечебно-диагностической помощи и решения вопросов реабилитации переболевших должен быть соблюден важный принцип диспансеризации — преемственность проводимых мероприятий разными медицинскими учреждениями и специалистами по однотипному алгоритму, который обеспечивает адекватное медицинское наблюдение на всем протяжении наблюдения. С этой целью на каждого больного после проведенной терапии при выписке из стационара (или после амбулаторного лечения) целесообразно оформлять унифицированную медицинскую карту, где отражены все основные сведения о перенесенном заболевании и предстоящие этапы динамического врачебного наблюдения осуществляемого в КИЗе.

Об эффективности проведенной терапии можно судить только с учетом всей совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма от возбудителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов, позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса. Боррелиозную инфекцию отличает частая хронизация процесса. Выявить это возможно только при планомерном наблюдении за переболевшим.

Во время диспансерных осмотров проводится целенаправленный опрос для выявления симптомов поражения органов и систем органов характерных для хронической боррелиозной инфекции (у детей — жалобы родителей).

Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном наблюдении. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы могут сохраняться после лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой стороны, быстрая положительная динамика клинических симптомов не всегда является показателями успешного лечения.

Проведение объема исследований лабораторно-инструментального обследования переболевших определяется в зависимости от перенесенной клинической формы и выявленных клинических симптомов во время диспансерного наблюдения.

При проведении лабораторных исследований следует иметь ввиду, что изменения периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить основанием для суждения об эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об успешности проведенного курса лечения, хотя оценка воспалительных изменений в ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.

Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения. Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что связано с более сильным антигенным «раздражением» иммунной системы как ответа на разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ, позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Однако проведение их в динамике необходимо, так как только по изменениям количества антител можно своевременно выявить сохраняющуюся персистенцию возбудителя. Об эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики ориентировочно можно судить через 6 месяцев и делать какие-то определенные выводы по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.

Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые.

Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшается даже в тех случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при использовании культурального метода или ПЦР основным препятствием является чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т. п.).

Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых микробиологических методов диагностики для решения вопроса о необходимости повторного лечения. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики (вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии в течение первых 3−6 месяцев после лечения острого боррелиоза и 6 месяцев после хронического при отсутствии клинической симптоматики и наличии лишь положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, и отрицательные результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии возбудителей ЛБ. Это еще раз подчеркивает важность динамического диспансерного наблюдения за переболевшими для своевременного выявления всех возможных симптомов заболевания. При определении необходимости повторного лечения с использованием этиотропных средств терапия проводится под наблюдением врача-инфекциониста с привлечением других специалистов амбулаторно или стационарно. Госпитализация может осуществляться как в инфекционный стационар, так и в профильное лечебное учреждение в зависимости от преобладающего органного поражения у больного.

У детей, учитывая частое поражение нервной системы при боррелиозе, подробно проводится неврологический осмотр с оценкой корковых функций, двигательной и чувствительной сферы, обращается внимание на интеллектуально-мнестические расстройства, нарушение поверхностной чувствительности. Целесообразно проведение некоторых дополнительных исследований: электроэнцефалографии, электрокардиографии, эхоскопии на первом году двукратно, на втором — однократно. По показаниям проводится электронейромиография, МРТ и КТ головного и спинного мозга. При выявлении признаков прогрессирования инфекции проводится углубленное обследование и лечение в стационарных условиях.

В случае перенесенной смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) комплекс диспансерно-реабилитационных мероприятий дополняется согласно Методических указаний по диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита.

Профилактика Мероприятия по профилактике ЛБ могут быть разделены на специфические (вакцинопрофилактику), экстренную антибиотикопрофилактику и неспецифические мероприятия. Эффективность профилактики ЛБ напрямую зависит от качества проведения всего комплекса мероприятий ее составляющих.

Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза (вакцинопрофилактика).

Пассивной специфической профилактики ЛБ подобной при клещевом энцефалите не существует.

Для активной специфической профилактики в США завершены клинические испытания и в 1998 году лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм SmithKline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция). Эффективность вакцины фирмы Pasteur Merieux Connaught составляет по данным Американского центра контроля за инфекционными болезнями от 65 до 100%, фирмы SmithKline Beecham (LYMErix) — 75−80%. В некоторых странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC, точнее его серовариантов. Работы по созданию вакцины в России в настоящее время активно не ведутся.