Прогноз. 
Острый аппендицит и его осложнения

Прогноз при остром аппендиците зависит от точности и своевременности диагностики. Типичная клиническая картина при остром аппендиците наблюдается в среднем у 50% больных. Перфорация отростка развивается у 25% людей старше 70 лет и у 70% детей в возрасте до 2 лет. Прогноз при перфоративном аппендиците всегда очень серьезный. Поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее провести лапаротомию и установить точный диагноз во время операции.

В редких случаях после аппендэктомии остаются боли в правой подвздошной области, заставляющие обращаться к врачу. При обследовании обычно не выявляют какой-либо патологии и болевой синдром объясняют «спаечным процессом». Более серьезные последствия связаны с послеоперационными гнойными осложнениями и релапаротомиями. У этих больных, как правило, развивается тяжелая спаечная болезнь брюшной полости с постоянными болями, нарушениями стула и эпизодическими приступами кишечной непроходимости.

Практическая часть

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы.

«Медицинское училище № 17 Департамента здравоохранения города Москвы».

(ГБОУ СПО МУ № 17).

Сестринская история стационарного больного

«____» __________2014г. Ф.И.О Студента:_Бобьякова Ильи Андреевича _.

Курс___4___группа__42МСО__бригада___1____.

Методический руководитель:_________________________.

Отделение_______________________________.

Дата прохождения практики_____________________.

Москва, 2014 г.

Паспортные данные.

Фамилия: Буборыкина Имя: Анастасия Отчество: Александровна Возраст: 18 лет.

День/Месяц/Год рождения: 13/04/1996 года.

Пол: женский.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: г. Кишинев.

Дата поступления в больницу: 1 сентября 2014 г.

Время поступления в больницу: 09.40 ч.

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.

Клинический диагноз: острый катаральный аппендицит.

Жалобы больной при поступлении Обратилась с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 04:30 ч. утра Заключение по жалобам Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.

Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Со слов больной около 07 ч. 30 м. появились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Приняла 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились.

Анамнез жизни (anamnesis vitae.).

Родилась в 1986 году г. Кишинев. Родилась в срок. Единственный ребенок в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко. Закончила 11 классов. Питается нерегулярно.

Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 — 2 раза в год).

Семейный анамнез.

Не замужем Вредные привычки.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает.

Аллергологический анамнез.: аллергия на шоколад, красные продукты.

Наследственность не отягощена.

Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно — сосудистой системы в семье нет.

Объективное исследование больного при поступлении Состояние средней степени тяжести.

Сознание сохранено.

Кожные покровы бледные.

Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет.

ЧД 20 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 удара в минуту.

АД 120/80 мм ртутного столба.

Язык влажный.

Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.

Местные изменения (status localis).

Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено.

Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный.

Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

Симптом Ровзинга положительный.

Симптом Ситковского положительный.

Симптом Воскресенского положительный.

Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.

Поясничный симптом отрицательный.

Заключение

по объективному исследованию Исходя из осмотра больной, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).

Предварительный диагноз: острый аппендицит План обследования Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Инструментальные исследования, измерение температуры тела в подмышечной области.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 01.09.2014:

лейкоциты — 21, 4 · 109/л.

Общий анализ мочи от 01.09.2014:

кол — во 150, 0 мл.

цвет желтый.

мутная.

уд. вес 1, 021.

реакция кислая.

белок — нет лейкоциты — 1 — 2 в поле зрения.

эритроциты — нет.

цилиндры гиалиновые нет.

эпителий плоский — 1 — 2 в поле зрения.

t0C от 01.09.2004 37,5°С Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (01.09.2014 лейкоциты — 21, 4· 109/л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

Предварительный диагноз: острый аппендицит.

• — жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
• — данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;
• — данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);
• — данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты — 21, 4· 109).

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Заболеваний сердечно — сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

Группа крови, А (II),.

Rh (+) положительный.

Премедикация:

Solutionis Atropini sulfatis 0, 1% - 0, 5 подкожно.

Solutionis Dimedroli 1% - 1, 0 подкожно.

Жалобы на момент осмотра На момент осмотра жалуется на слабость.

Жалобы со стороны нервной системы: утром, со слов больной, ощущала не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. На момент курации жалоб не предъявляет. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное.

Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

Со стороны сердечно — сосудистой системы на момент курации. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает.

Со стороны органов желудочно — кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки нет. Был жидкий стул после операции. Газы отходят.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает.

Объективное исследование больного во время курации (3.09.2014).

Status praesens objectivus.

Общий осмотр больного Общее состояние больной средней тяжести.

Температура 37, 7о С.

Сознание ясное.

Положение в постели активное.

Конституциональный тип — нормостенический.

Рост 168 см, вес 52 кг. Кожа бледная. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

Тонус мышц сохранен.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

План обследования Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 02.09.2014:

эритроциты — 4, 7 o 1012/л.

Hb — 156 г/л.

цветной показатель — 1, 0.

лейкоциты — 10, 3 o 109/л.

СОЭ — 5 мм/ч.

палочкоядерные нейтрофилы — 16%.

сегментоядерные — 69%.

сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 — 0, 06).

эозинофилы — 0%.

лимфоциты — 10%.

моноциты — 5%.

Общий анализ мочи от 02.09.2014:

кол — во 150, 0 мл.

цвет желтый.

мутная.

уд. вес 1, 030.

реакция кислая.

белок — 0, 066‰.

сахар — отриц.

лейкоциты — 2 — 3 в поле зрения.

эпителий плоский — 1 — 2 в поле зрения.

Глюкоза крови от 2.09.2014:

6, 0 ммоль/л.

Общий анализ крови от 3.09.2014:

эритроциты — 4, 3 o 1012/л.

Hb — 141 г/л.

цветной показатель — 1, 0.

лейкоциты — 5, 5 o 109/л.

СОЭ — 26 мм/ч.

палочкоядерные нейтрофилы — 8%.

сегментоядерные — 73%.

эозинофилы — 0%.

лимфоциты — 18%.

моноциты — 7%.

Окончательный клинический диагноз: острый катаральный аппендицит На основании жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;

на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;

на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).

Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 01.09.2014 лейкоциты — 10, 3 o 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 01.09.2014 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 01.09.2004 СОЭ — 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса — можно поставить клинический диагноз.

План лечения после операции Режим постельный в первый день, далее — полупостельный.

Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.

Лечение:

холод на рану.

обезболивающие.

Морфин 1% - 1, 0.

антимикробная терапия:

Ampicillini — natrii 0, 5.

Лист сестринской оценки состояния пациента

Информация о пациенте.

Состояние при поступлении

Дыхание.

Питание и питье.

Физиологические отправления.

Двигательная активность.

Сон. Отдых.

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.

Способность поддерживать нормальную температуру тела.

Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

Потребность трудиться и отдыхать.

Возможность общения.

Эпикриз Больная Буборыкина Анастасия. находилась на лечении в х/о с 01.09.14 по 5.09.14 по поводу острого аппендицита. 01.09.14 была произведена операция по экстренным показаниям. аппендэктомия.

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 5.09.14.

В удовлетворительном состоянии была выписана домой 5.09. 2014.

Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 6 — х месяцев.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА.

Ф.И.О. пациента Буборыкина Анастасия Александровна.

Врачебный диагноз: Острый аппендицит Дата: 1.09.2014.

Потребность в движении___________________________.

Проблемы пациента:

• 1. Приоритетные и действительные
• 1.1 Боль в правом боку
• 1.2 Пациент не знает, как справиться с повышенной температурой тела
• 1.3 Пациент не понимает необходимости соблюдения диеты
• 2. Второстепенные и потенциальные
• 2.1 Пациент не знает, как справиться с задержкой стула
• 2.2 Пациент не знает, как справится с тошнотой

Сестринский эпикриз Паспортные данные Фамилия: Буборыкина Имя: Анастасия Отчество: Александровна Возраст: 18 лет.

День/Месяц/Год рождения: 13/04/1996 года.

Пол: женский.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: г. Кишинев.

Дата поступления в больницу: 1 сентября 2014 г.

Время поступления в больницу: 09.40 ч.

Жалобы больной при опросе Обратилась с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 04:30 ч. утра Заключение по жалобам Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.

Врачебный диагноз: острый катаральный аппендицит.

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные:

• — 1.1Боль в правом боку
• — 1.2Пациент не знает, как справиться с повышенной температурой тела
• — 1.3Пациент не понимает необходимости соблюдения диеты

Потенциальные и второстепенные:

• — 2.1Пациент не знает, как справиться с задержкой стула
• — 2.2Пациент не знает, как справится с тошнотой

За время пребывания в стационаре самочувствие пациентки значительно улучшилось Улучшения необходимо пояснить:

Пациентка соблюдает врачебные рекомендации, соблюдает диету.