Задачи исследования. 
Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с артериальной гипертензией и ожирением

Исследовать распространенность нарушений дыхания во сне среди взрослого населения Санкт-Петербурга и проанализировать ассоциацию с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Изучить особенности метаболических параметров, состояния органов-мишеней у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением.

Исследовать регионарный мозговой кровоток у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением и провести оценку влияния нарушений дыхания во сне на распределение фтордезоксиглюкозы в головном мозге.

Оценить состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с артериальной гипертензией и ожирением в зависимости от наличия или отсутствия нарушений дыхания во время сна.

Проанализировать вклад генетических факторов в особенности метаболических показателей, АД, ремоделирования сердца, функции эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ во сне.

Оценить возможности монотерапии артериальной гипертензии антагонистами имидазолиновых рецепторов и рецепторов к ангиотензину II у больных синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением, а также эффективность комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии.

Оценить прогностическое значение наличия нарушений дыхания во сне у больных с артериальной гипертензией и ожирением.

Положения, выносимые на защиту. У больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением наблюдаются более высокие уровни АД, особенно диастолического АД (АДд), а также нарушение циркадного ритма АД.

Наличие синдрома обструктивного апноэ во сне сопровождается более выраженными метаболическими изменениями, повышением активности провоспалительных маркеров, ремоделированием левого желудочка, дисфункцией эндотелия. При этом указанные изменения параллельны нарастанию тяжести нарушений дыхания во сне.

Повышение активности симпатической нервной системы, с одной стороны, и повышение уровня лептина, альдостерона и маринобуфагенина, с другой, принимают участие в развитии метаболических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением. сердечный нейрогуморальный кровообращение артериальный Комбинированное лечение больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне — с использованием антигипертензивной и СРАР-терапии приводит к достижению более быстрого и эффективного контроля АД. В качестве антигипертензивной терапии эффективно применение агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина и антагониста рецепторов к ангиотензину II I типа телмисартана.

Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с артериальной гипертензией и ожирением ассоциируется с худшим прогнозом в отношении сердечно-сосудистой смертности, не фатальными инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения и требует более частых госпитализаций, применения большего количества антигипертензивных средств для контроля АД.

Научная новизна. В работе получены новые данные о распространенности СОАС среди взрослого населения Санкт-Петербурга и показано, что распространенность СОАС выше среди мужчин, у больных с избыточной массой тела (ИМТ) и увеличивается с ростом окружности талии (ОТ) и шеи.

Выявлены более высокие показатели АД у больных АГ с СОАС и ожирением. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствуют о нарушении циркадности АД. При проведении прогностической оценка индекса ночного снижения (ИНС) АД как диагностического критерия СОАС показано, что наилучшим соотношением чувствительности и специфичности характеризуется ИНС диастолического АД. Выявлено, что больные АГ с СОАС характеризуются повышенной вариабельностью как систолического, так и диастолического АД.

Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов и углеводов у больных АГ с СОАС сопровождающиеся повышением активности провоспалительных маркеров. Показано, что при СОАС более выражена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и дисфункция эндотелия Продемонстрировано, что существенным механизмом влияния наличия СОАС на метаболические, гемодинамические и структурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных АГ и ожирением наряду с увеличением уровня лептина, альдостерона и маринобуфагенина является повышение активности СНС на фоне хронической гипоксии.

У больных АГ с СОАС и ожирением выявлена ассоциация аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента с более высоким уровнем АД, индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ), низкочастотным (НЧ) компонентом спектра при оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое, уровнем лептина и суточной экскрецией маринобуфагенина. Аллель D ассоциировался с более выраженным поражением органов-мишеней и большей активацией СНС преимущественно ночью.

Показано, что монотерапия АГ агонистом имидазолиновых рецепторов рилменидином и антагонистом рецепторов к ангиотензину II I типа телмисартаном у больных СОАС и сопутствующим ожирением позволяет эффективно контролировать АД, приводит к снижению хронической гиперактивности СНС, нормализации циркадного ритма АД и снижению показателей тяжести НДС.

Практическая значимость работы. Определена высокая распространенность СОАС среди мужчин, у лиц с избыточной массой тела и андроидным типом ожирения.

Разработана новая медицинская технология по применению индекса ночного снижения АД как диагностического критерия синдрома обструктивного апноэ во сне. Величина индекса ночного снижения АД менее 10 позволяет верифицировать СОАС с чувствительностью 98% и специфичностью 78%. Таким образом, отсутствие ночного снижения АД является показанием для проведения полисомнографического исследования (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2 007 141 082 от 06.11.2007).

Разработаны рекомендации по применению терапии агонистом имидазолиновых рецепторов рилменидином в лечении АГ у больных с СОАС и сопутствующим ожирением, которая позволяет эффективно контролировать АД, добиваться снижения хронической активации СНС, нормализации циркадного ритма АД за счет снижения показателей тяжести СОАС (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2 008 148 383 от 08 января 2009).

Применение в качестве монотерапии антагониста рецепторов к ангиотензину II I типа телмисартана в лечении АГ у больных СОАС и ожирением приводит к эффективному контролю АД, нормализации циркадного ритма АД вследствие снижения показателей тяжести СОАС и характеризуется положительной тенденцией в динамике регионарного мозгового метаболизма глюкозы.

Устранение СОАС при применении СРАР-терапии у больных АГ и сопутствующим ожирением приводит к уменьшению объема проводимой антигипертензивной терапии и повышает ее эффективность, что должно активно использоваться в лечении АГ, особенно резистентной.

Предложена методология выбора тактики терапии у больных АГ с СОАС и сопутствующим ожирением.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую и учебную работу ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий», ГОУ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, лечебный процесс городской больницы № 40 и городской поликлиники № 19 Фрунзенского района Санкт-Петербурга. Получено разрешение на использование новой медицинской технологии «Способ выявления синдрома обструктивного апноэ во сне у больных артериальной гипертензией», серия АА № 1 541, ФС № 2008/129, от 26.07.2008.

Апробация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конгрессе кардиологов стран СНГ (СПб, 2003), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г. Ф. Ланга (2006, 2007), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (СПб, 2004), XV Европейском конгрессе по проблемам артериальной гипертензии (Милан, 2005), Первом мировом конгрессе по медицине сна (Берлин, 2005), XVI Европейском конгрессе по проблемам артериальной гипертензии (Мадрид, 2006), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия: от Н. С. Короткова до наших дней» (СПб, 2005), 21-я научной конференции международного общества артериальной гипертензии (Фукуока, Япония 2006). По результатам диссертации опубликовано 30 печатных работ, поданы 2 заявки на патентное изобретение и 1 заявка на новую медицинскую технологию, зарегистрирована 1 новая медицинская технология.

Объем работы. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Указатель литературы содержит 12 отечественных и 559 иностранных источников. Работа содержит 23 рисунка, 39 таблиц и 1 приложение.