Признаки огнестрельной раны и особенности ранений лица

• § Повреждение кожи
• § Возможное наличие в ране инородных тел
• § Первичная и вторичная девиация раневого канала
• § Микробное заражение тканей
• § Вследствие образования временной пульсирующей полости огнестрельные ранения лица сопровождаются значительными дефектами мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего, что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого. Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда самоубийства. Данное обстоятельство послужило тому, что в челюстно-лицевых отделениях не рекомендуется вывешивать зеркал.
• § Вследствие близости жизненно важных органов ранения лица часто приводят к сочетанным повреждениям таких органов, как головной мозг, верхние дыхательные пути, крупные сосуды, — с соответствующей клинической симптоматикой и необходимостью оказания срочной и неотложной помощи.
• § Наиболее часто у раненых в лицо возникают различные виды асфиксии вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней челюсти.
• § Потеря сознания и развитие травматического шока являются следствием сотрясения или ушиба головного мозга, интракраниальных гематом, перелома основания черепа. Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.

Асфиксия, шок, кровотечение и другие осложнения часто приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.

• § Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области может привести, с одной стороны, к значительному кровотечению, развитию флебита и тромбофлебита с распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой — способствует хорошему заживлению ран в отдалённые сроки.
• § Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и ярёмная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.
• § Ткани имеют различную морфологическую структуру. Благодаря высокой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань — подвергнуться полному разрушению.
• § Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.
• § Наличие зубов с одной стороны, играет положительную роль: зубы помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций. С другой, как и другая костная ткань, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые приобретая кинетическую энергию, самостоятельно разрушаю окружающие ткани. Также зубы становятся проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс лёгкого.
• § Нарушение функций жевания, глотания, речи усугубляют нервно-психические расстройства и создают предпосылки для нарушения полноценного питания, обмена веществ и обезвоживания организма. На поле боя нарушение речи может быть причиной неоказания помощи, особенно если раненый находится в бессознательном состоянии, поэтому не способен сообщить о себе и его могут принять за погибшего.
• § Быстрое обезвоживание организма отягощает состояние раненого. Оно наступает вследствие нарушения герметичности полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду обычным путём. Особенно остро эта проблема стоит в условиях жаркого климата.
• § Раненые беспомощны, они не могут подать сигнал о себе голосом, необходимо специальное питание и уход[*5].
• § Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) степени тяжести повреждения может привести к ложному представлению о безнадёжности пострадавшего и оказанию ему помощи не в первую очередь. Тем более что около 20% раненых в лицо теряют сознание. Летальность же среди пострадавших с травмами лица невелика. С другой стороны, внешняя картина повреждения лица может быть непропорциональна тяжести течения и исхода ранения. Например, сквозные ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко заканчивались смертельным исходом. Данную особенность необходимо учитывать при повреждении эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой эвакуации раненого и предотвращения его гибели от кровотечения.
• § 17,4% раненых не могут пользоваться обычным противогазом. [*4] Для этой цели необходимо иметь специальный противогаз — шлем для раненых в голову, оснащённый слюнои рвотоприёмником, а также фильтрующим устройством, расположенном в приподнятом положении.
• § Возможность неравнозначного течения и исхода одинаковых повреждений нижней и верхней челюсти зависит от неодинаковой структуры их костной ткани. Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти оказывалось смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же повреждение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.

Правильно и своевременно выполненная ПХО раны является залогом её хорошего заживления. Заживление инфицированных ран лица протекает обычно благоприятно и в более короткие сроки, чем ран других локализаций в связи с хорошим кровоснабжением и иннервацией тканей[*7]. Отёк тканей лица начинает появляться в ближайшие часы после ранения (через 11−16ч). Длится этот период до 48−72 ч. Инфильтрация и гнойное воспаление развивается в сроки от 3 до 12 суток. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 недель. Консолидация переломов без дефекта костной ткани наступает у молодых субъектов через 4−5 недель. Раневая инфекция при огнестрельных повреждениях лица протекает относительно благоприятно. При наличии инородных тел, костных осколков раневой процесс может принимать затяжное, хроническое течение, возможны обострения. Осложнения можно свести к минимуму при своевременной и радикальной хирургической обработке огнестрельной раны, правильной организации питания и ухода за пострадавшим.

А.В. Лукьяненко сформулировал основные принципы специализированной хирургической помощи раненым в лицо, которые призваны до определённой степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием.

К ним относятся:

• 1) Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств;
• 2) Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию;
• 3) Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для её заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.