История жизни. 
Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма

(Anamnesis vitae)

Трудовой анамнез: пенсионерка.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: режим и регулярность питания соблюдает, жирную, высококалорийную пищу не есть.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственные заболевания: нет.

Эпидемиологический анамнез: благополучный, кожные покровы чистые, высыпаний нет, зев не гепиремирован, стул нормальный, контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний и непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: удовлетворительное.

Телосложение: гиперстенический тип, рост 176 см, масса тела 85 кг.

Температура тела: 38С (на момент обследования) Выражение лица: спокойное Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых бледно-розового цвета. Патологические элементы сыпи, сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожи умеренная, тургор снижен. Ногти на пальцах рук: розового цвета, нормальной формы, без повреждений.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, распределение равномерное.

Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются.

Зев: мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки розоватой окраски, не отечны, налета нет.

Мышцы: хорошая степень развития; тонус удовлетворительный; не болезненны.

Кости: деформаций нет, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Суставы: болезненность при пальпации и движении не выявлена, отечности не наблюдается, хруста при движении не выявлено, кожа над суставами не гиперемирована, нормальной температуры.

Отеки: Голени, стопы. Справа голень и стопа гиперемировала. На стопе — язва.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы.

На момент осмотра не предъявляет.

Осмотр.

Нос: деформаций нет, дыхание свободное, отделяемого и кровотечений нет.

Гортань: деформаций, отечности нет, голос тихий чистый.

Грудная клетка: форма цилендрическая; эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична.

Дыхание: жесткое, дыхательные движения симметричны. ЧДД 17 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха в норме. Хрипов нет.

Пальпация

Болезненных участков грудной клетки нет. Эластичность грудной клетки не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявлял.

Осмотр

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии, без патологических изменений, не выбухают.

Осмотр в области сердца: выпячиваний области сердца и видимой пульсации нет.

Аускультация

Тоны: ритмичные сердечные сокращения, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту.

Шумы: не выслушиваются Шум трения перикарда: отсутствует.

Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

• 1 тон на верхушке: не изменен.
• 2 тон акцент на: не изменен.

Исследование сосудов

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы показали, что стенка их эластична, сами артерии не извиты, пульсация на них хорошего наполнения, шумы отсутствуют. Аорта в яремной ямке не пальпируется.

Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс нормального наполнения, напряжения, величины, скорости, ритмичен, частота 80 ударов в минуту.

Артериальное давление: на плечевых артериях 140/80 мм. рт. ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы

На момент обследования жалоб не предъявлял.

Осмотр

Полость рта: язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба нормальное.

Живот: правильной конфигурации, активно учувствует в акте дыхания, безболезненный, мягкий.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.

Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ

Жалобы

На момент обследования жалоб не предъявлял.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.

Пальпация

Нижний край печени гладкий, безболезненный.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Пальпация.

Не пальпируется.

СЕЛЕЗЁНКА

Жалобы

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Осмотр

Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы

Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.

Пальпация

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы

Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.

Мочеиспускание: нормальное.

Осмотр

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.

Надлобковая область: не изменена.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы

Болей нет, снижение половой функции отсутствуют.

Осмотр.

Вторичные половые признаки: тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице.

Грудные железы: деформация не выявлена, степень развития умеренная.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Жалобы на нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажду, чувство голода, потливость, ознобы, судороги отсутствуют.

Пальпация

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненна, узловые образования не определяются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы

На момент осмотра жалобы на головную боль, головокружения, снижение памяти, настроения и работоспособности отсутствуют. Жалобы на ухудшение кожной чувствительности, зрения, обоняния, вкусовых ощущений отсутствуют.

Осмотр

Состояние психики: сознание ясное, ориентировка на месте, времени и ситуации адекватная.

Интеллект: соответствует уровню развития.

Судороги: отсутствуют Координация: не нарушена.

Status localis

Правая стопа с переходом на голень отечная, кожа гиперемирована, на подошвенной поверхности правой стопы в проекции 2,3 плюснефалангового сустава и кости гнойная рана диаметром 3 см. Симптом флюктуации на стопе положительный. Пульсация плохая. Движение в суставе в полном объеме. Чувствительность на стопе снижена.

Основное заболевание: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма. артроз диагноз обследование пальпация.

Осложнения основного заболевания: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, абсцесс правой стопы.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. СДС: смешанная форма.