Введение. 
Сущность доказательной медицины

В последнее десятилетие родилась новая парадигма в здравоохранении, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах _ фактически это медицина, основанная на результатах.

Термин «медицина, основанная на доказательствах» (сын.: доказательная медицина, медицина доказательств, от англ., ЕВМ) был предложен группой ученых из Университета Мак-Мастера (Канада) в 1990 г. Под медициной, основанной на доказательствах, они предложили понимать добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. В основе концепции лежит идея «просвещенного скептицизма» — прежде чем выбрать тот или иной вариант действий (принять решение), необходимо тщательное изучение актуальных научных данных, оценка их достоверности и практической значимости.

Политика здравоохранения основанная на доказательствах

Принципы доказательной медицины распространяются не только на клиническую практику, но и на все виды деятельности в здравоохранении. Концепция доказательной медицины является сегодня во всем мире признанной методической основой медицинской практики, управления здравоохранением и медицинского образования. Знание принципов доказательной медицины, умение проводить поиск научных исследований, оценивать их достоверность и трансформировать научные данные в конкретные решения необходимо каждому медицинскому работнику в своей повседневной деятельности.

Согласно концепции доказательной медицины, в практике должны использоваться вмешательства, эффективность и безопасность которых подтверждена в высококачественных исследованиях, выполненных на основе единых методологических принципов.

Медицина, основанная на доказательствах, подразумевает сознательный поиск и критическую оценку имеющихся научных данных (доказательств) и последующий выбор оптимальной тактики ведения пациента с учетом его индивидуальных особенностей и предпочтений.

Очевидно, что использование лучших научных данных для выбора оптимального варианта действий — принцип, пригодный не только для клинической практики, но и для здравоохранения в целом. Систематическое использование научно обоснованных доказательств медицинскими работниками и организаторами здравоохранения на всех уровнях позволит говорить не только о медицине, но и о здравоохранении и охране здоровья, основанных на доказательствах.

Идея о необходимости использования научных данных для выбора метода лечения больного или профилактической программы не является чем-то новым для медицины, однако требования к методике научных исследований (особенно клинических) претерпели существенные изменения за несколько последних десятилетий. Концепция доказательной медицины строится на положении о том, что научные исследования различаются по качеству и, соответственно, достоверности результатов. Достоверность результатов определяется выбором адекватного способа построения (дизайна) исследования, использованием методов минимизации ошибок, а также грамотным применением статистических методов обработки данных.

Эффективность медицинского вмешательства можно считать доказанной, если есть разница в эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство, и эта разница превышает некоторую пороговую величину, ниже которой различия можно считать случайными. Таким образом, в основе понятия «доказательство» лежит представление о необходимости контролируемого (сравнительного) эксперимента или наблюдения и оценки статистической значимости результатов*.

* Положение о необходимости сравнительного наблюдения и оценки достоверности различий также не ново, но долго не находило практического применения. Еще в первой половине XIX века на необходимость контрольной группы и использования закона больших чисел обратили внимание французские ученые П. Луи и Ж. Гавар. В 1887 г. С. П. Боткин писал, что «…для того, чтобы судить о действительности какого-нибудь средства, нужно иметь два ряда совершенно одинаковых случаев, причем в одном оно дается, а в другом нет. Только при такой постановке дела можно будет заметить эффект лечения…» .

Концепция доказательной медицины также предполагает, что для того, чтобы считать применение технологий обоснованным, недостаточно личного мнения и опыта одного, даже очень квалифицированного специалиста или коллектива специалистов, и представлений о механизмах развития тех или иных явлений. Это связано с особенностями человеческого восприятия (оценка результатов всегда зависит от убеждений), изменением характера заболеваемости и медицинских вмешательств и объективной ограниченностью знаний о функционировании человеческого организма и общества.

Необходимость внедрения более строгого доказательного подхода в здравоохранении сегодня обусловливается огромным количеством доступных методов восстановления и укрепления здоровья — профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Поскольку основную долю в структуре заболеваемости населения в настоящее время занимают хронические болезни, существенная часть лечебных и профилактических методов рекомендуется к длительному, подчас пожизненному применению. Они приводят к небольшому по размеру эффекту, который невозможно выявить без формализованного наблюдения больших групп пациентов. Кроме того, каждое вмешательство может сопровождаться развитием нежелательных побочных явлений, и решение о его применении всегда должно строиться на уверенности в том, что польза превышает риск нанесения вреда.

Решения в здравоохранении и сфере общественного здоровья нуждаются в надежном научном обосновании не меньше, чем клинические решения. Внедрение скрининга, определение приоритетных направлений развития системы здравоохранения, разработка стандартов и формирование программ оказания медицинской помощи — примеры проблем общественного здоровья и здравоохранения, при решении которых необходим тщательный поиск и анализ научных данных, подтверждающих целесообразность предпринимаемых действий. Анализ состояния здоровья населения, выявление факторов риска развития заболеваний и оценка эффективности методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации осуществляется в научных исследованиях.

Данные по состоянию здоровья населения являются основой определения потребности в медицинской помощи и профилактических вмешательствах. Результаты исследований по выявлению факторов риска и оценке эффективности методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации дают возможность определить приоритетные мероприятия, выбрать наиболее целесообразные, научно обоснованные технологии охраны, укрепления и восстановления здоровья, включить их в стандарты, обеспечить финансирование из средств бюджетно-страховой системы.

Таким образом, концепция медицины, основанной на доказательствах, в применении к общественному здоровью и здравоохранению предполагает использование лучших из доказанных на современном этапе развития медицинской науки данных для принятия решений в области охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

Непрерывное увеличение затрат на медицинскую помощь без пропорционального улучшения состояния здоровья населения дополнительно формирует потребность в строгом научном обосновании рекомендуемых к массовому применению вмешательств. В основе экономики лежит концепция «издержек упущенных возможностей» (альтернативных издержек): каждый раз, определяя конкретное направление расходов, общество теряет возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда — «упущенные возможности»), и поэтому должно оценить, что является в настоящий момент более ценным и важным. Методология комплексной оценки результатов применения вмешательств и затрат на их выполнение получила название клиника-экономического анализа.

Для принятия решения о применении той или иной технологии в области охраны здоровья и организации медицинской помощи необходимо:

• 1. Выяснить, изучалась ли данная технология в научных исследованиях:
  • · сформулировать конкретный вопрос, на который необходимо получить ответ, прежде чем принимать решение;
  • · осуществить поиск исследований, в которых изучалась данная технология.
• 2. Проанализировать методику проведенных исследований, выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов.
• 3. Обобщить и систематизировать полученные сведения.
• 4. Определить, применимы ли имеющиеся данные к нашей практике.
• 5. Обосновать потенциально имеющиеся альтернативные варианты действий, определить возможные положительные и отрицательные последствия каждого из вариантов и выбрать наиболее целесообразный.

Для успешного поиска научных данных необходимо точно сформулировать вопрос, на который предстоит получить ответ. Если речь идет о клиническом вопросе, то в его формулировку должно включаться указание на характеристики пациента, которому необходима помощь (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. п.); вид вмешательства, которое нас интересует, вид альтернативных вмешательств; желаемый исход.

Если нас интересует вмешательство в области общественного здоровья и здравоохранения, правильно сформулированный вопрос должен включать указания:

• · на категорию населения, в которой предполагается осуществлять вмешательство;
• · характер самого вмешательства (и вмешательство, с которым мы хотели бы его сравнить);
• · желаемый исход.

Правильная формулировка вопроса позволяет выбрать ключевые слова для поиска и выявить в результате исследования, имеющие прямое отношение к интересующей нас проблеме.

Пример: Прежде чем принять решение о внедрении программы скрининга на рак молочной железы, необходимо выяснить, оценивалась ли эффективность скрининговой программы в научных исследованиях. До начала поиска необходимо определиться, в какой категории населения мы планируем проводить скрининг, какой диагностический тест мы будем использовать и какого эффекта мы хотим добиться.

Вопрос может звучать следующим образом: сколько смертей от рака молочной железы удасться предотвратить, если внедрить скрининговое маммографическое обследование женщин в возрасте 60—69 лет?

Параметры поиска в данном случае будут выглядеть следующим образом:

Категория населения — женщины 60—69 лет;

Вмешательство — скрининг на рак молочной железы с использованием маммографии; обследование раз в год;

Альтернативное вмешательство — отсутствие скрининга;

Желаемый исход: выявление опухоли на ранних стадиях и, как следствие, уменьшение смертности от рака молочной железы.

При поиске информации следует использовать электронные базы данных, которые позволяют быстро получить информацию об исследованиях, проведенных в разных странах в разное время. Русскоязычных электронных баз данных пока не существует, поэтому поиск отечественных исследований осуществляется вручную в библиотеках. Некоторые отечественные периодические издания помещают содержание выпусков и, реже, резюме статей в Интернет.

Медицинские работники должны обладать специальными знаниями, чтобы оценить качество имеющейся информации, знать, какой тип исследования дает наиболее достоверные данные о целесообразности применения тех или иных технологий, использующихся в здравоохранении, каковы возможные ошибки и как они могут влиять на результаты.

Как уже упоминалось выше, качество научных данных в существенной мере определяется способом построения (дизайном) исследования и использованием методов минимизации ошибок. Ранжирование исследований по способу построения от наиболее убедительных к наименее убедительным получило название «иерархии доказательств» (пример приведен в табл. 1).

Таблица 1. Пример шкалы «иерархии доказательств» в зависимости от способа построения исследований.

Оптимальные способы построения исследований для решения различных задач в здравоохранении приведены в табл. 2.

Таблица 2. Оптимальные способы построения исследований для решения различных задач по оценке технологий в здравоохранении.

Для оценки влияния факторов риска на развитие болезней наиболее надежными являются когортные исследования и исследования «случай—контроль». Для оценки эффективности методов лечения и профилактики оптимальными являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Для объективной оценки безопасности медицинских технологий РКИ недостаточно: необходимы дополнительные проспективные наблюдения, поскольку частота нежелательных побочных эффектов разрешенных к применению медицинских технологий обычно невелика и не выявляется в небольших по численности клинических испытаниях.

Таким образом, окончательный вывод о соотношении благоприятного и неблагоприятного эффекта метода лечения или профилактики может быть сделан только на основе анализа данных исследований разного дизайна. Методы диагностики (в т.ч. рекомендуемые для скрининга) должны быть проверены в исследовании с параллельным использованием исследуемого и стандартного (референтного) диагностического теста в основной и контрольной группах.

Выбор оптимального способа построения исследования для решения поставленной задачи еще не означает, что полученные авторами данные достоверны. Необходимо использовать методы минимизации потенциальных ошибок (формирование выборки, рандомизация, «ослепление», стандартизированные методы оценки результатов и пр.), обеспечить достаточную статистическую мощность исследования (количественную репрезентативность) и правильно применять статистические методы обработки данных. Современные подходы к проведению научных исследований разного типа подробно описаны в изданиях, перечисленных в списке рекомендуемой литературы в конце главы.

В связи с тем, что многие исследования выполняются на относительно небольших группах пациентов, а их результаты бывают противоречивы или недостаточно убедительны, возникает необходимость обобщения и систематизации данных. Разновидность научного труда с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований, получила название систематического обзора. В отличие от традиционного обзора, он проводится по стандартизированной методике, включающей тщательный поиск и отбор исследований по набору критериев. Осуществляется критическая оценка полученных в результате поиска данных и их специальная статистическая обработка (мета-анализ), позволяющая получить интегральную оценку эффективности исследуемого вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика традиционного обзора литературы и систематического обзора.

Доказательства эффективности технологий, подтвержденные в систематическом обзоре, считаются сегодня наиболее убедительными.

Для оценки достоверности результатов научных исследований разработаны ориентировочные перечни вопросов, ответ на которые помогает читателю понять, насколько обоснованы выводы. Примеры таких перечней приведены в изданиях, указанных в списке рекомендуемой литературы.

Для создания «доказательной» информационной поддержки принятия решений в здравоохранении создаются специальные организации, основной целью которых является критическая оценка имеющихся первичных данных (результатов научных исследований) об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения технологий в здравоохранении. Большое значение придается созданию баз данных, содержащих информацию об исследованиях и результаты систематических обзоров. Наиболее известная из баз данных, содержащих систематические обзоры исследований медицинских технологий принадлежит Кокрановскому сотрудничеству. Имеется аналогичная база данных систематических обзоров исследований социальных и образовательных вмешательств На основе результатов лучших исследований разрабатываются доказательные руководства по применению различных технологий в здравоохранении. В них, в отличие от традиционных руководств, для каждой из сформулированных рекомендаций указывается уровень убедительности доказательств, ее обосновывающих. Ранжирование рекомендаций в зависимости от убедительности научных данных, на которых они основываются, получило название шкалы «уровня убедительности доказательств». Уровень убедительности доказательств принято обозначать латинскими буквами (А, В, С, D) в зависимости от способа построения исследований, в которых изучалась технология, достоверности полученных результатов и их практической значимости. Пример шкалы для определения уровня убедительности доказательств обоснованности рекомендаций приведен в табл. 4.

Таблица 4. Пример шкалы уровней убедительности доказательств, обосновывающих рекомендации по применению технологий в здравоохранении.

В результате каждый пользователь руководства имеет представление о том, насколько обоснована та или иная рекомендация. В доказательных руководствах также приводятся ссылки на наиболее значимые исследования, которые легли в основу сформулированных рекомендаций.

Компьютерные технологии поиска, хранения и обработки данных значительно способствуют развитию медицины, основанной на доказательствах. Так, вручную, без поддержки электронной почты, сети Интернет, электронных баз данных невозможно было бы осуществлять такой всеобъемлющий поиск литературных источников, какой необходим для качественного систематического обзора. Однако истинная информационная революция в медицине связана не столько с внедрением компьютеров, сколько с переходом от эпохи давлеющего мнения авторитетов к систематической критической оценке имеющейся информации каждым медицинским работником.

Имеются некоторые принципиальные различия между клиническими и управленческими решениями, соответственно, реализация доказательного подхода в клинической практике и в общественном здоровье и здравоохранении хоть и строится на единых принципах, имеет свои особенности (табл. 5).

Таблица 5. Особенности доказательного подхода в медицине и в общественном здоровье и здравоохранении.

Клиническое решение направлено на индивидуума, конкретного больного. Врач соотносит имеющиеся доказательства с индивидуальными особенностями, ценностями и предпочтениями пациента и рекомендует ему тот или иной метод лечения (профилактики, диагностики), предполагая с большой долей вероятности, что вмешательство будет скорее полезно, чем вредно. Пациент при этом может и не следовать рекомендации врача или обратиться к другому специалисту.

Принимая управленческое решение о массовом использовании (или исключении из использования) той или иной технологии, организатор здравоохранения должен осознавать, что целью является принесение пользы обществу в целом — большинству, в то же время определенная часть населения проиграет или пострадает. Общество может повлиять на выбор решения, но если оно уже принято, зачастую подчиняться приходится всем, воля индивидуума сводится к минимуму.

Так, если одобряется национальная программа обогащения муки железом или фолиевой кислотой, избежать потребления этой муки будет сложно. Ограничение курения в общественных местах, обязательная вакцинация перед приемом детей в детский сад и т. п. распространяются на всех людей, независимо от их убеждений. В результате решения в области общественного здоровья по своей сути часто ближе к политическим, чем к научным. Задачей является увеличение влияния научных доказательств на принимаемые решения. Это осуществляется через обучение принципам доказательной медицины и доказательного здравоохранения не только медицинских работников, но и лиц, принимающих решения, и населения в целом. здравоохранение доказательный медицинский вмешательство Исследования целесообразности применения массовых профилактических вмешательств (особенно в области первичной профилактики, включающих социальные и образовательные компоненты), различных вариантов организации оказания медицинской помощи также имеют свои особенности. Результат подобных вмешательств зависит от множества факторов: социальных, экономических, психологических и пр. Выделить ключевые факторы, повлиявшие на исход, зачастую сложно. В клинических исследованиях для более эффективного контроля факторов, влияющих на результат лечения, используют жесткие критерии включения (исключения) пациентов в исследование, рандомизацию, стандартизацию методик проведения вмешательства (например, режимов дозирования и способов введения лекарств) и оценки результатов (выполнения инструментальных и лабораторных тестов). Все это применить к вмешательствам в области общественного здоровья и здравоохранения гораздо сложнее, тем не менее, методика проведения подобных исследований постоянно совершенствуется.

На современном этапе из-за отсутствия достаточного числа рандомизированных испытаний вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения для обоснования решений широко используются исследования различных способов построения, а также данные статистической отчетности.

Существуют согласованные международные рекомендации по проведению нерандомизированных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения (так называемые рекомендации по прозрачной отчетности о проведенных исследованиях с нерандомизированным дизайном — TREND — transparent reporting of evaluations with non-randomized designs). Аналогичные рекомендации отражены в работах отечественных специалистов по методам проведения исследований в области общественного здоровья и здравоохранения.