Гало-фиксация в комплексном лечении различных повреждений С2 позвонка

Повреждения С2 позвонка такие как: переломы зубовидного отростка, переломы дужки представляют наиболее тяжелые виды травм позвоночника. По данным различных авторов повреждения верхних шейных позвонков выявляются в 1% - 10% случаев от всех переломов позвоночника и в 10% -27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника [11, 31, 36, 37, 39, 43, 55, 67, 90, 95, 106, 123, 125, 127, 153]. Однако, по тяжести исходов эти повреждения занимают одно из первых мест [1, 6, 31, 123]. До настоящего времени летальность при травме верхнего шейного отдела остается на уровне 45%, а число осложнений, по данным различных авторов, достигает 12% [39, 123, 159]. Диагностика переломов двух верхних шейных позвонков сложна в силу их анатомического расположения [10, 41]. Примерно в половине случаев повреждения аксиса выявляются только через несколько месяцев и даже лет [27, 43]. Несвоевременная диагностика, а также неправильная тактика лечения приводит к вторичному смещению, несращению, что сопровождается динамической или стойкой компрессией нервно-сосудистых образований на этом уровне [43, 167, 177].

Большинство пострадавших (94%) относится к группе трудоспособного возраста от 15 до 60 лет [17]. Именно поэтому так важно вовремя диагностировать перелом, выбрать правильную тактику лечения и предупредить возможные осложнения.

Повреждения аксиса разделяются на две большие группы. Это переломы зубовидного отростка и переломы дужки С2 позвонка. Оба вида перелома относятся к нестабильным повреждениям, что таит опасность повторного смещения и повреждения спинного мозга. Особенно склонны к смещениям переломы С2 проходящие через талию зуба и переломы дужки С2 с повреждением С2-С3 межпозвонкового диска. Переломы, имеющие первоначальное смещение, нуждаются в постепенной осторожной репозиции фрагментов.

Большинство авторов считает, что консервативное лечение методом внешней фиксацией тем или иным жестким ортезом малоэффективно, т.к. атланто-аксиальное сочленение за счет ротации самый подвижный отдел в позвоночнике [43, 68, 104]. Следствием этого является возникновение несращения при нестабильных переломах зубовидного отростка аксиса. Так, например, при переломе зуба II типа (по классификации L.D.Anderson и R.T.D'Alonzo, 1974) несращение возникает у 50% пациентов леченных консервативно [163, 171]. При переломе дужки аксиса с разрывом С2-С3 диска консервативное лечение приводит к прогрессированию кифотической деформации на уровне повреждения, а в ряде случаев сохранению нестабильности на уровне травмы [43, 131, 160]. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения заставляют исследователей склониться в сторону более активной тактики. На протяжении последних десятилетий было предложено немало способов лечения, как переломов зубовидного отростка, так и переломов дужки аксиса [24, 27, 52, 63, 66, 69, 72, 86, 113, 155, 156]. F. Magerl разработал и успешно применил трансартикулярную винтовую фиксацию, которая в настоящий момент является «золотым стандартом» при лечении нестабильных повреждений на верхнешейном уровне [136]. Но эта операция приводит к блокированию движений на уровне С1-С2 позвонков. Прямая винтовая фиксация зуба и транспедикулярная фиксация дужки Сг позвонка позволяют получить немедленную стабильность и сохранить подвижность в атланто-аксиальном суставе, но эти операции имеют узкие показания и множество противопоказаний, поэтому их применение ограничено [59, 63, 65, 89, 96, 118, 135]. Кроме этого оперативное лечение на верхнем шейном отделе позвоночника (ВШОП) сложно и требует дорогостоящего оборудования [6, 91, 112, 114, 126, 174, 176, 181].

Революционным решением стал гало-аппарат, предложенный в 1959 году V.L.Nickel и J.Perry. Независимо от модификации, это устройство для наружной фиксации сочетает в себе достоинства консервативного и оперативного лечения. Его малоинвазивность и возможность постепенного исправления деформации, надежная фиксация и безопасность применения делают этот метод наиболее привлекательным [1, 17, 29, 31, 64, 68, 132, 165, 177]. Вместе с тем, описан ряд осложнений при применении гало-аппарата в виде смещения гало-кольца, воспаления в месте установки шпильки, пролежни от корсета, расхождения фрагментов в месте перелома [151, 165, 178, 179, 187]. Все вышеизложенное вызывает необходимость отнести гало-аппарат к оперативным методам лечения, как и любой другой метод внеочаговой фиксации.

Ряд авторов [43, 111, 131, 159, 160, 162, 167, 180] считают, что консервативное лечение различных повреждений С2 позвонка часто приводит к тяжелым деформациям и неврологическим осложнениям. Зачастую оперативные методы лечения ограничивают движения в верхнем шейном отделе позвоночника [41, 42, 62, 73, 81, 113, 142, 145, 156]. Проведение операции требует дорогостоящего навигационного оборудования, а зачастую и просто невозможно из-за сложного анатомического строения С2 позвонка [52, 53, 65, 71, 77, 105, 114, 120, 122, 135]. В этой ситуации методом выбора можно считать гало-аппарат. До настоящего времени нет четких критериев для применения гало-фиксации, недостаточно изучены возможности гало-аппарата в осуществлении закрытой репозиции фрагментов С2 позвонка.

Цель исследования.

Определить место и роль гало-фиксации в комплексном лечении различных повреждений С2 позвонка. Задачи.

1. Проанализировать механизмы и клинико-рентгенологические особенности переломов С2 позвонка.

2. Уточнить рентгенологические критерии стабильности различных повреждений С2 позвонка.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений С2 позвонка различными методами.

4. Обосновать показания к гало-фиксации при различных видах повреждения аксиса.

5. Разработать и применить алгоритм лечения различных повреждений С2 позвонка.

Научная новизна.

Впервые:

• на достаточно репрезентативном клиническом материале определены типы переломов С2 позвонка, при которых гало-фиксация является оптимальным методом лечения;

• предложены новые рентгенологические критерии нестабильности повреждений С2 позвонка;

• выявлен вертикальный перелом зуба С2 позвонка и предложен эффективный способ его лечения;

• определено значение ротационного смещения фрагментов при переломах С2 позвонка для выбора тактики лечения.

Практическая значимость.

Предложен модифицированный гало-аппарат для внешней коррекции деформации и фиксации позвоночника (патент № 2 200 495 от 20.03.03 г.).

Предложен метод динамической гало-фиксации с использованием демпферного устройства (заявка на изобретение № 2 005 119 126, приоритет от 20.06.05 г.).

Предложен и применен новый вид эндофиксатора — «кейдж-пластина» (заявка на изобретение № 2 005 121 108, приоритет от 05.07.05 г.) для вентрального межтелового спондилодеза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выбор способа лечения различных повреждений С2 позвонка зависит от стабильности данного повреждения.

2. Переломы С2 позвонка со смещением и проходящие через верхнюю суставную фасетку подлежат оперативному лечению.

3. Гало-фиксация является высокоэффективным методом лечения больных с нестабильными переломами зубовидного отростка С2 позвонка.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— конференции: «Современные технологии в вертебрологии» г. Курган, 2005 года;

— заседаниях ассоциации травматологов и ортопедов Новосибирской области в 2003,2004 годахклинических конференциях вертебрологического отделения Новосибирского НИИТО (2000, 2001, 2004, 2006 годы).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования используются в практической работе отдела травматологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а так же используется в процессе обучения на кафедре вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного университета.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст содержит 37 иллюстраций и 15 таблиц. Библиографический указатель состоит из 187 работ, в том числе 51 отечественных и 136 зарубежных.

Личный вклад автора.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава «Повреждения верхнешейного отдела позвоночника. Особенности диагностики и выбор эффективного метода лечения», № гос. регистрации 01.20.4 994.

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Соискатель принимал непосредственное участие в лечении и операциях больных с повреждениями С2 позвонка.

Выводы.

1. Клинико-рентгенологические данные, полученные при детальном обследовании повреждений верхнего шейного отдела позвоночника, позволяют разделить переломы зубовидного отростка и переломы дужки аксиса на три группы:

• стабильные переломы;

• нестабильные переломы;

• переломы с нарушением конгруэнтности верхней суставной фасетки.

2. В сегменте С г С2 сдвиговое смещение фрагмента зуба более У3 его диаметра, а также сегментарный угол менее 20° и более 40° являются пороговыми величинами, при которых данный перелом считается нестабильным. Ротация вентрального фрагмента при переломе дужки С2 позвонка нарушает конгруэнтность верхней суставной фасетки, что приводит к возникновению дегенеративных изменений в атланто-аксиальном суставе.

3. Результаты лечения переломов С2 позвонка зависят от предотвращения повторного смещения, а также от восстановления конгруэнтности верхней суставной фасетки.

4. Применение гало-аппарата наиболее эффективно при нестабильных переломах зубовидного отростка. При лечении переломов дужки С2 гало-аппарат необходимо использовать как дополнительную внешнюю фиксацию при невозможности получить стабильность в ходе операции.

5. Разработанный алгоритм основанный на принципах определения стабильности переломов зуба и дужки С2 позвонка, а так же выделение особой формы повреждения верхней суставной фасетки позволяет определить тактику лечения различных повреждений аксиса.

Практические рекомендации.

1. Нестабильные переломы зуба аксиса нуждаются в надежной внешней фиксации, наилучшей из которых является гало-аппарат. Гало-фиксация в лечении переломов дужки С2 позвонка должна быть использована как вспомогательный метод в дополнении к вентральному спондилодезу если интраоперационно невозможно получить немедленную стабильность.

2. Для устранения смещений фрагментов С2 позвонка, несущих суставную поверхность, необходимо оперативное лечение вентральным доступом. При невозможности восстановить конгруэнтность в суставе СГС2 и в связи с этим, при прогнозировании развития дегенеративных изменений в этом суставе методом выбора является первичный атланто-аксиальный спондилодез.

От автора.

Замечательному коллективу Новосибирского НИИТО, принимавшему участие в выполнении настоящей работы, я выражаю бесконечную благодарность.

Особенно благодарю доктора медицинских наук, профессора Эдварда Александровича Рамиха за помощь при выполнении работы.

Выражаю искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору Михаилу Анатольевичу Садовому научному руководителю за большой вклад в подготовке и написании работы.

Приношу искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору Николаю Гавриловичу Фомичеву за помощь и техническую поддержку новаторских начинаний.

Не могу не отметить огромного повседневного участия в этой работе кандидата медицинских наук Виктора Викторовича Рериха.