Клинические признаки и патогенез диабетической кетопатии

Диабетическая кетопатия — это признак у новорожденного, отражающий неблагоприятное влияние сахарного диабета матери на плод. Суть в том, что происходит усиленный рост массы тела и некоторых органов плода: печень, сердце, селезенка. Это сочетается с замедленным развитием функциональных систем. Дети выглядят не только ожиревшими и пастозными, но они имеют характерный кушингоидный тип и некоторую диспропорцию в сложении, то есть при длинном туловище (56 058 см) нижние конечности кажутся короткими, голова, особенно, ее мозговая часть маленькая, лицо лунообразное, округлой формы с полными выступающими щеками из-за чего носа и глаза кажутся маленькими. Живот большой, кожа багрового оттенка, цианоз стоп. Но самое главное, это не только внешние изменения, а, к сожалению, имеются изменения со стороны внутренних органов: увеличение сердца, печени и при этом уменьшение тимуса и головного мозга. У этих детей снижена и двигательная активность, имеются все признаки осложнения беременности: гормональные расстройства, нарушения липидного, углеводного обменов, нарушение функции органов и систем. Частота диабетической кетопатии от 5.7 до 42%. Этому способствует гипогликемия, гиперкальциемия и гипербилирубинемия. Наиболее частыми осложнениями являются:

• 1. Самопроизвольное прерывание беременности;
• 2. Поздний токсикоз — 30−50%;
• 3. Многоводие — 30−40%;
• 4. Пиелонефрит — 16%;
• 5. Бессимптомная бактериурия — 10%;
• 6. Кольпит.

Выраженное многоводие не представляет трудностей для диагностики. Для этого надо:

• 1. УЗИ
• 2. Динамическое наблюдение: раз в неделю измеряется высота стояния дна матки и размер окружности живота. Будет несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота.

При многоводии матка напряжена, части плода пальпируются с трудом или совсем не определяются. Нарастающее многоводие (2−3-4 литра) приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Беременная не может встать и сделать несколько шагов.

Конечно такая ситуация обязывает досрочно решать вопрос о прерывании беременности.

Лечение многоводия:

• 1. проведение антибактериальной терапии: пенициллины, цефалоспорины, что зависит от флоры;
• 2. кроме этого, досрочное прерывание беременности, особенно в случаях нарастания многоводия. Амниотомию надо делать очень осторожно, так как из-за быстрого перераспределения жидкости может быть преждевременное отслойка плаценты;
• 3. профилактика ГСИ

Угроза прерывания беременности Сохраняющая терапия не проводится при тяжелой ретинопатии, диабетической нефропатии. При этом беременность противопоказана. Если нет тяжелых осложнений, то гормональное лечение надо начинать рано. Гормональное лечение включает:

• — эстрогены
• — прогестерон

Таблетки микрофолликулина (0.01 мкг) назначают по 0.5 таблетки 2 раза в день в сочетании с инъекцией прогестерона (1% 1 мл) внутримышечно. Эта терапия в сроки 4−5 недель. Затем доза эстрогенов уменьшается резко до ¼ таблетки. После 12 недель беременности, то есть когда подходит к концу формирование плаценты, переходим на 17-оксипрогестерона до 32−34 недели беременности. Полезна активная витаминотерапия: витамина Е, С, А, D. Хороши комбинированные препараты. Для снятия повышенной возбудимости матки применяются токолитики: магния сульфат и др, физиотерапевтическое лечение, ингибиторы простогландинов в малых дозах: ацетилсалициловая кислота, индометацин. В малых дозах аспирин тормозит синтез тромбоксана. Показаны папаверин, спазмолитики, магния сульфат.

Теперь рассмотрим поздний токсикоз беременности как осложнение сахарного диабета. Успех лечения определеяется своевременным патогенетическим и обоснованным лечением. Лечение должно быть комплексным, надо улучшить гемодинамику, восстановить микроциркуляцию в жизненно важных органах, включая маточно-плацентарное кровообращение. Основные принципы лечения:

• 1. Госпитализация и постельный режим.
• 2. Лечебно-охранительный режим. Этот режим создается с помощью седативных средств, гипотензивных средств, антиоксиданты, антиаггреганты.
• 3. Следует избегать применения ганглиоблокаторов. Центральное место, наряду с пипольфеном и димедролом, занимает магнезия. Мы используем седативный, гипотензивный эффекты сульфата магния. Кроме этого, этот препарат обладает противосудорожным, сосудорасширяющим, дезагрегантным, диуретическим эффектами. Назначают сульфат магния при сахарном диабете в индивидуальных дозах. Начинаем с 10 мл 25% раствора, а не сразу по схеме Бровкина. Постепенно учитывая переносимость увеличиваем до 20 мл. препарат сочетаем с дибазолом, папаверином, но-шпой, фенобарбиталом. Целесообразно применяем альбумин — белок плазмы, поддерживающий коллоидно-осмотическое давление. Со второго триместра беременности разводим на физиологическом растворе или растворе реополиглюкина. Применяем витамины В6, С, Д, А, Е, РР. Эффективно применение эссенциале в ампуллах и капсулах. Дело в том, что в состав эссенциале входят эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирными кислотами: линолевая, линоленовая, олеиновая кислоты и витамины. Кроме того, широко используем клофибрат, актовегин, курантил. В последние годы применяют антагонисты кальция. При отсутствии должного лечения гестоза (лечение в стационаре 1−2-3 недели) ставится вопрос о родовозбуждении.

Гестоз начинается до 30 недели беременности на фоне генерализованного спазма сосудов, диабетической нефропатии, многоводия, нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Терапия гестозов имеет свои особенности. Наряду с диетотерапией, инсулинотерапией соблюдаются и общие принципы лечения гестозов. Должна быть осторожность из-за склонности к гипогликемии при применении дроперидола. Обычно вводим дроперидол с пипольфеном. Здесь очень осторожно, так как может быть коллапс. Кроме того, лучше шире применять димедрол, но в индивидуально подобранных дозах, и конечно, спазмолитики. Разгрузочные дни противопоказаны. Особенно разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Ведут больных с сахарным диабетом и в условиях женской консультации и в условиях стационара. Одним из главным условий ведения таких беременных является компенсация сахарного диабета. Компенсация сахарного диабета особенно важна, если этот диабет начинается с ранних сроков беременности. Эта компенсация диабета является методом профилактики осложнений. Если мы справляемся с диабетом, то не будет тех осложнений о которых мы уже говорили. Отметим, что инсулинотерапия показана даже при самых легких формах сахарного диабета. Беременные по высокому риску развития сахарного диабета могут находится под наблюдением женской консультации у эндокринолога и терапевта по месту жительства. При нарастании сахарного диабета больную надо госпитализировать в специализированное учреждение. В Санкт-Петербурге это родильный дом № 1 и институт акушерства и гинекологии. Беременных впервые с выявленным сахарным диабетом сразу надо направить в эндокринологоческое отделение, о которых было сказано выше. Госпитализация необходима для дополнительного обследования, определения дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. После родов женщина снова должна наблюдаться эндокринологом. Оптимальным является диспансерное наблюдение этих беременных на базе специлизирующегося на сахарном диабете акушерского отделения. При первой явке в женскую консультацию беременную следует предупредить об осложнениях течения беременности и сомнительном прогнозе для плода. Надо помнить о возможности внезапной смерти плода. Надо предложить прерывание беременности в ранний срок. При отсутствии акушерских осложнений до 20 недель следует лечение проводить в эндокринологическом отделении. Цели госпитализации:

• 1. Тщательное клиническое обследование, так как мы соглашаемся, «даем добро» на продолжение беременности.
• 2. Постановка акушерского и диабетического диагноза.
• 3. Решение вопроса о сохранении беременности.
• 4. Определение оптимальной дозы инсулина.
• 5. Проведение курса профилактического лечения: оксигенотерапия, витаминотерапия, терапия липотропными средствами.

Все эти цели и задачи ставятся и решаются во время первой госпитализации.

Вторая госпитализация проводится во второй половине беременности и обусловлена ухудшением течения сахарного диабета или осложнениями беременности. Оптимальный срок для второй госпитализации 30−32 недели. В этот срок нарастают поздний токсикоз, появляется плацентарная недостаточность, по УЗИ определяется гипоплазия плаценты, есть возможность диабетичекой кетопатии. Противопоказания к сохранению беременности:

• 1. Наличие прогрессирования сосудистых осложнений.
• 2. Наличие тяжелых резистентных форм сахарного диабета.
• 3. Наличие диабета у обоих супругов.
• 4. Сочетание сахарного диабета и резус-несовместимости.
• 5. Сочетание сахарного диабета и туберкулеза.
• 6. Наличие в анамнезе мертворождения или детей с пороками развития.

Теперь поговорим о выборе срока родозрешения. При неосложненном течении беременности и диабета, хорошем состоянии плода, под контролем УЗИ и других методов, конечно, оптимальным является своевременное родоразрешение, то есть 38−40 недель. В случае недостаточного компенсирования диабета и осложнений беременности, отягощенного анамнеза, при нарастании гипоксии плода следует прибегнуть к досрочному родовозбуждению, оптимальный срок которого 37 недель. Родоразрешение ранее 35 недель оправдано лишь при угрозе для матери и плода и допустимо по серьезным показаниям со стороны матери. Оптимальным родоразрешением является родоразрешение через естественные родовые пути. Необходимо заранее готовить родовые пути, созданием гормонального фона. При подготовленных родовых путях родовозбуждение следует начинать с амниотомии, так как нередко бывает многоводие. При отсутствии эффективной родовой деятельности через час, полтора часа после амниотомии не медлят, а приступают к медикаментозной схеме возбуждения, то есть внутривенно капельно окситоцин с простогландинами. Неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения, появление симптомов нарастающей гипоксии служат показанием к абдоминальному родоразрешению. Осложненное течение беременности и родов, а также повышенная ранимость и крупные размеры плода требуют расширения показаний для кесарева сечения до 50%. Кроме общепринятых, известных показаний к кесареву сечению, имеются дополнительные показания к нему:

• 1. Наличие сосудистых осложнений.
• 2. Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу.
• 3. Прогрессирующая гипоксия при отсутствии условий для срочного родоразрешения при сроке не менее 36 недель.
• 4. Тазовое предлежание плода.
• 5. Тяжелая преэклампсия.
• 6. Наличие гигантского плода.

Итак, прерывание беременности ранее 36 недель показано только при явной угрозе матери и плоду. Досрочное родоразрешение возможно оперативным методом и консервативным. Первый консервативный метод — это медикаментозное родовозбуждение при оптимальном сроке 36−37 недель. Показания сочетанные:

• 1. Прогрессирующее многводие
• 2. Нарушение жизнедеятельности плода.
• 3. Декомпенсация сахарного диабета
• 4. Повторые гипогликемии.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сеченияо по жизненным показаниям:

• 1. Нарастание ангиоретинопатии
• 2. Появление кровоизлияний в глазном яблоке
• 3. Нарастание тяжести токсикоза

Организация акушерской помощи.

Обследованию беременных должны быть привлечены: терапевт, окулист, нефролог, дерматолог, стоматолог, невропатолог.

Основные задачи женской консультации:

• 1. Все женщины детородного возраста, больные сахарным диабетом или имеющ9ие риск развитие заболевания должны быть взяты на диспансерный учет.
• 2. Индивидуальное решение вопросов планирования беременности и ее сохранения после обсуждения со специалистами.
• 3. Широкое применение контрацепции при сахарном диабете. Аборт до12 недель оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета и усугбляет его тяжесть. Гормональные методы контрацепции протиповопаказны при сахарном диабете. При отказе прерывания беременности следует женщину предупредить о генетической предрасположенности к сахарному диабету.
• 4. При установлении беременности срочно направить беременную в стационар и повторить госпитализацию в 20−24 недели, затем в 32−34 недели.
• 5. Амбулаторное наблюдение за беременной с сахарным диабетом проводится не реже 2 раз в месяц эндокринологом в первую половину беременности и еженедельно во вторую половину беременности.
• 6. Необходимо строго учитывать прибавку массы тела, динамику АД, следить за высотой стояния дна матки, окружностью живота в связи со склонностью развития гестоза и многоводия.
• 7. Учитывая большую склонность беременных с сахарным диабетом к урогенитальным инфекциям необходимо систематически брать влагалищные мазки, делать посевы на флору, отделяемого из шейки матки и влагалища. При возникновении осложнений со стороны урогенитального тракта — срочная госпитализация в стационар.
• 8. В 14−18 недель обязательно нужно определить альфа-фетопротеин в крови.

Медицинские показания для прерывания беременности. Приказ № 302.

• 1. Сахарный диабет у обоих родителей.
• 2. Сахарный диабет инсулинорезистентный.
• 3. Сахарный диабет с микроангиопатией, ретинопатией, нефросклерозом, азотемией.
• 4. Наличие детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.