Задачи программы реабилитации

Питание

Питание после инфаркта.

• · Низкокалорийный рацион.
• · Замена животных жиров на растительные.
• · Максимальное исключение продуктов, богатых холестерином. К ним относятся животные жиры и жирная молочная пища. Стоит отказаться от таких продуктов, как ветчина, бекон, пельмени, колбасы, сардельки и т. п.
• · Исключение соли, которая способствует повышению артериального давления. Скачки давления отрицательно влияют на работу сердца.
• · В рацион рекомендуется включать больше фруктов и зеленых овощей.

Физическая реалибитация

При реабилитации задачи сводятся к тому, чтобы тренировкой способствовать компенсаторной гипертрофии миокарда и усилению функциональной способности сердечной мышцы, развитию коллатерального кровообращения. Следовательно, восстановление двигательной активности имеет тесную связь с восстановлением функциональной способности системы кровообращения.

Основу II фазы реабилитации составляют физические тренировки в виде дозированной тренирующей ходьбы, лечебной гимнастики, велотренировок, прогулок и др.

Данный аспект физической реабилитации всесторонне изучается во всем мире. Накопленный опыт и данные о механизмах адаптации к физическим тренировкам позволили обосновать методики тренирующих нагрузок для больных разных классов тяжести, представленные в «Методических рекомендациях по организации долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, в санаториях профсоюзов», подготовленных ВКНЦ АМН СССР и ЦНИИКиФ (1983).

В целях постепенной и осторожной тренировки сердечно-сосудистой системы мы назначали дозированную ходьбу, массаж нижних конечностей и лечебную гимнастику, ножные и ручные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые).

Основу физических тренировок составляет ходьба, как наиболее физиологический и непременный элемент физической реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе рсконвалесценции. Необходимо отметить, что реакции на ходьбу могут служить и показателем (экспресс-методом) индивидуальных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В исследованиях нашего отделения [Красников В. Е., 1973] после определения пороговой нагрузки с помощью велоэргометрической пробы рассчитывалась энергетическая стоимость пороговой нагрузки, для чего число ватт умножалось на коэффициент 0,0624. Например, 25 Вт соответствует 1,56 ккал/мин, 50 Вт — 3,12 ккал/мин и т. д. Затем по шкале энерготрат [Passmore R., Durnin G., 1955] больному подбиралась дозированная ходьба с учетом индивидуальной пороговой мощности. Больным, имеющим толерантность к физической нагрузке 25 Вт, рекомендовалась ходьба с частотой шага 50—60 в минуту; 300 кгм/мин — соответствовала частоте шага 70—80 в минуту и т. д. В течение первых 7—10 дней больные проходили расстояние 1,5 км с соответствующей частотой шага. Так, при частоте шага 50—60 в минуту больные проходили это расстояние за 25—30 мин, при частоте шага 70—80 в минуту — за 21 —19 мин, а при частоте шага 100 в минуту — за 15 мин. При хорошей переносимости в последующую неделю частота шага увеличивалась в среднем на 10—15 в минуту, составляя к моменту выписки из клиники соответственно 65—75, 80—95 и 100—115 шагов в минуту.

Следует учитывать, что любой способ дозирования физических нагрузок является лишь ориентировочным, поэтому состояние сердечно-сосудистой системы в процессе расширения двигательного режима подлежит обязательному контролю по частоте сердечных сокращений, данным ЭКГ и т. п.

Особенно ценно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией.

Переносимость физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца зависит от погодных условий. При повышенной влажности, в дождливые, душные и жаркие погоды, а также при сильном ветре и низкой температуре воздуха она снижается на 30—40%. Поэтому процедуры дозированной ходьбы, прогулок и других физических тренировок, проводимые на открытом воздухе, следует корригировать (по продолжительности, нагрузочности, времени дня) в соответствии с погодно-климатическими условиями разных регионов.

Например, в условиях Балтийского побережья в холодный период года (с октября по апрель) темп дозированной ходьбы рекомендуется снижать на 10—20 шагов в минуту и проводить процедуры в интервалах от 11.00 до 13.00 ч и с 17.00 до 18.00 ч [Терентьева Л. А., 1985]. В теплый период года занятия рекомендуется проводить в первую половину дня от 7.30 до 9.00 ч и вторую — от 17.00 до 18.00 ч, 'потому что плотность кислорода в воздухе утром и вечером выше, чем в полдень.

В условиях жаркого климата, например, в республиках Средней Азии, процедуры дозированной ходьбы целесообразно проводить в ранние утренние часы — от 7.00 до 9.00 ч и вечером — от 18.00 до 19.00 ч, причем 2/3 рекомендуемых нагрузок переносится на утренние часы, 1/3 — на вечерние.

Особенно вариабельной должна быть методика физических тренировок на открытом воздухе в климатогеографических регионах с продолжительными периодами отрицательных температур в году, сильными ветрами, повышенной влажностью воздуха (Сибирь, Приморский край).

В условиях Приморского края (Дальний Восток), для климата которого характерны резкая контрастность метеорологических условий (как между сезонами года, так и в течение суток), сухая морозная ветреная зима и очень влажное туманное теплое лето, в методику процедур двигательной активности на открытом воздухе вносятся коррективы [Беляева Н. Е., 1985]. Так, в летний период года в дни с влажной погодой и особенно при сочетании сырой и ветреной погоды, которая вызывает повышение отдачи тепла организмом, даже при достаточно высоких температурах воздуха (15—20°С) темп дозированной ходьбы и ее продолжительность снижаются для больных II класса на 15—20%, III класса — на 40% от должных величин, а при занятиях лечебной гимнастикой на открытом воздухе уменьшается количество повторений выполняемых гимнастических упражнений. Проведение этих процедур целесообразно в ранние утренние часы (от 8.00 до 10.00 ч), причем в дни с наиболее неблагоприятными погодами перед процедурой рекомендуется прием нитратов.

Зимой в условиях Приморья, Восточной и Западной Сибири в дни, когда морозная погода сочетается с сильным ветром, продолжительность дозированной ходьбы и ее темп, а также интенсивность лечебной гимнастики снижают на 20— 30% от величин, полученных при определении пробы с физической нагрузкой [Станишевская Ю. Г. и др., 1984].

Климатотерапия. Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей — также талассотерапия.

Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недо-статочность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.

Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.

В первые 3—4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в основном в покос с последующим включением прогулок и различных видов лечебной физической культуры.

При наличии климатопавильона или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе до или после обеда, ежедневно в течение 1—2 ч в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже —15°С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года).

Применяют два дифференцированных климатотерапевтических режима: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов тяжести, начиная с 7—8-го дня пребывания в санатории; умеренно тренирующего воздействия — с 9—10-го дня. Больным III класса тяжести — начиная с 8—10-го дня реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

Вначале назначают теплые воздушные ванны при ЭЭТ 23—26°С в палате или на верандах при открытых окнах, либо в теплый период года в климатопавильонах с постепенным переходом на индифферентные (+ 21—22 °С) и прохладные (+17—20°С). Процедуры проводятся ежедневно, продолжительность их определяется по специальным таблицам на месте отпуска климатопроцедур в зависимости от ЭЭТ воздуха.

Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.

Гелиотерапия в виде солнечных ванн или УФ-облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников.

Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гемостаза с повышением функциональной активности свертывания крови [Гавриков Н. А., 1980]. Вот почему в практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике — частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения.

Дозируют солнечную ванну в биодозах, по калориям или по таблицам РЭЭТ (учитывается географическая широта местности, время года, часы светового дня, состояние облачности). Начинают лечение с 5 кал и постепенно увеличивают дозу до 40 кал.

Солнечные и УФ-облучения (в холодный период года) назначают больным I и II классов тяжести на 5—6-й день пребывания в санатории, при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений, отмечавшихся в период острого инфаркта миокарда. Гелиотерапию не назначают больным с выраженной артериальной гипертонией или гипотонией, невротическими реакциями и нарушением сна.

Для больных I класса тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму умеренного воздействия, начиная с 1/8 биодозы, затем, увеличивая биодозу через каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 11 /2 биодозы. Курс лечения — до 15 процедур.

Для больных II и III классов тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму слабого воздействия, также начиная с 1/8 биодозы. Дозу облучения через каждые 3 дня увеличивают на первоначальную величину и доводят до 1 биодозы. Курс лечения также до 15 процедур.

Солнечные и УФ-облучения проводят под контролем медицинского персонала с учетом самочувствия, частоты сердечных сокращений и АД. При учащении частоты сердечных сокращений, резких колебаниях АД, появлении головных болей, стенокардии и явлений дискомфорта дозу солнечного и УФ-облучений снижают, а ее повышение в процессе курса лечения проводят более медленно (каждые 3—5 дней). При отсутствии благоприятных реакций на сниженную дозу процедуры гелиотерапии отменяют.