Прогноз и лечение диабетической ретинопатии

сахарный диабет ретинопатия ацетонид Непролиферативная диабетическая ретинопатия имеет тенденцию к постепенному прогрессированию в течение месяцев или лет. С утяжелением ретинопатии увеличивается риск потери зрения. Лечение самого системного заболевания снижает, но не исключает риск прогрессирования ретинопатии и снижения зрения. Новые медикаментозные методы лечения, находящиеся в процессе разработки, возможно, смогут существенно влиять на течение ретинопатии.

Исследование риска осложнений в зависимости от компенсации диабета.

Тщательный контроль глюкозы крови снижает:

Риск развития ретинопатии на 76%.

Прогрессирование ретинопатии на 80%.

Риск развития нефропатии на 60%.

Риск развития нейропатии на 60%.

Офтальмологическое лечение заключается в лазерной фотокоагуляции в макулярной области по поводу макулярного отёка. В лечении макулярного отёка широко применяют рекомендации группы по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS). Не столь общеприняты целесообразность и сроки повторного лечения, оправданность раннего лечения до достижения порога ETDRS и применение альтернативных методов лечения. Выводы исследования раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) Лечение макулярного отёка по стандартам ETDRS Обычно острота зрения стабилизируется, однако повышение остроты зрения достигается далеко не всегда. Лечение заключается в прицельном воздействии на фокальные зоны просачивания и нанесении коагуляционной? решётки?в зонах диффузного просачивания из капилляров; определение областей для лазерного лечения основано в основном на данных флюоресцентной ангиографии Лазерное лечение противопоказано при значительной потере перифовеальных капилляров Регресс отёка может занять месяцы, а обратное развитие экссудатов ещё больше времени.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия является наиболее тяжёлым глазным осложнением при сахарном диабете, возникающим в результате утраты нормального кровоснабжения сетчатки с последующим развитием пролиферативной неоваскулярной ткани на глазном дне. Развитие неоваскулярной ткани отражает нарушение баланса между ингибиторами и стимуляторами ангиогенеза в сетчатке и стекловидном теле. Считается, что в этом процессе участвует множество локальных химических медиаторов (цитокинов).

Неоваскуляризация на диске зрительного нерва (НВД, NVD) Неоваскуляризацию, развивающуюся на поверхности диска зрительного нерва или на расстоянии не более одного диаметра диска от диска зрительного нерва, определяют как неоваскуляризация диска зрительного нерва. НВД легко спутать с шунтирующими сосудами на диске зрительного нерва (например, после тромбоза вены сетчатки). Неоваскуляризация диска обычно имеет вид кружевной сети неправильных сосудов, которые могут быть приподняты над поверхностью диска. Необходимо отличать истинную НВД от гиперемированного отёчного диска при диабетической папиллопатии.

Этот термин используют для описания неоваскуляризации любой локализации на глазном дне, кроме диска зрительного нерва (НВД). Неоваскуляризация сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии чаще развивается в заднем полюсе глаза или на средней периферии, хотя возможно и появление неоваскуляризации сетчатки на крайней периферии сетчатки. Как правило, неоваскуляризация сетчатки возникает на границе перфузируемой и неперфузируемой сетчатки, что хорошо выявляется с помощью флюоресцентной ангиографии.

Появление неоваскуляризация радужки является крайне неблагоприятным признаком. Вовлечение в патологический процесс угла передней камеры может повлечь за собой развитие неоваскулярной глаукомы (НВГ, NVG), привести к слепоте и появлению болей в глазу.

При кровотечении из неоваскуляризации диска или неоваскуляризации сетчатки может развиться преретинальное кровоизлияние или кровоизлияние в стекловидное тело. Риск кровоизлияния в стекловидное тело выше при обширной неоваскуляризации диска или сетчатки. Кровоизлияния обычно возникают спонтанно и вызывают внезапное появление плавающих помутнений. Преретинальное кровоизлияние обусловлено секвестрацией крови в пространстве между внутренней поверхностью сетчатки и интактной поверхностью задней гиалоидной мембраны. Поэтому чаще такие кровоизлияния наблюдают у молодых пациентов. Преретинальное кровоизлияние может вызвать появление абсолютной скотомы с чёткими границами. В дальнейшем преретинальное кровоизлияние часто распадается, вызывая появление диффузных плавающих помутнений, характерных для кровоизлияния в стекловидное тело. Витреальные кровоизлияния часто рецидивируют и вызывают значительное снижение зрения.

Как показано в исследовании DRS, панретинальная лазерная коагуляция является методом выбора для лечения ПДР. Пациентам с выраженным нерассасывающимся кровоизлиянием в стекловидное тело, фиброваскулярным рубцеванием или их сочетанием может быть показана витрэктомия.

Макулярная ишемия. Эффективных методов лечения диабетической макулярной ишемии нет. Это состояние чаще наблюдаетсяу пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, но может сочетаться и с непролиферативной ретинопатией. При флюоресцентной ангиографии определяют неравномерное расширение фовеальной аваскулярной зоны. Отслойка сетчатки при развитии неоваскулярной ткани возникает необычайно сильная адгезия между стекловидным телом и сетчаткой. При сокращении стекловидного тела и фиброваскулярной пролиферативной ткани увеличивается тракция сетчатки. В конечном итоге при достаточной силе тракции развивается отслойка сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки обычно имеет вогнутую конфигурацию, неподвижна, со складками сетчатки, радиально отходящими от зон с наибольшей тракцией. При вовлечении макулярной области отмечается выраженное снижение зрения. При значительной витреальной тракции, достаточной для образования сквозного разрыва сетчатки, возможно развитие сочетанной тракционно-регматогенной отслойки сетчатки. Подобные отслойки сетчатки, как правило, прогрессируют быстрее, чем тракционные отслойки без регматогенного компонента. При этом сетчатка подвижная, имеет сморщенный вид и колеблется при движении глаз пациента.

Показания к витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии Абсолютные показания:

• * персистирующее или рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело;
• * тракционная отслойка с вовлечением макулярной области;
• * сочетанная тракционная-регматогенная отслойка сетчатки.

Относительные показания:

• * тяжёлая пролиферация, не поддающаяся лечению панретинальной лазерной коагуляцией;
• * тракционная отслойка сетчатки с угрозой вовлечения макулы;
• * персистирующий макулярный отёк с натянутой задней гиалоидной мембраной.

Фармакологические вмешательства Современные представления о том, каким образом гипергликемия приводит к ДР, включают активизацию полиолового (сорбитол/альдозоредуктазного) пути окисления глюкозы, гексозаминовый путь, повышенное образование конечных продуктов гликирования (ages), гемодинамические изменения, оксидативный стресс и активацию диацилглицерола и изоформы бета-½ протеинкиназы С (PKC). На сегодняшний день патогенетической терапии не существует, однако в исследованиях на животных и/или клинических испытаниях отмечаются некоторые успехи.

Ингибиторы альдозоредуктазы В исследованиях на животных ингибиторы альдозоредуктазы эффективно предотвращали развитие ДР при назначении с момента манифестации диабета. Однако в долгосрочном исследовании на людях сорбинил был неэффективным, а несколько краткосрочных исследований дали невоспроизводимые результаты. Возможно, более эффективным окажется новое семейство препаратов — пиридазиноны. Новое лекарство, ARI-809, испытано на животных и показало высокую эффективность в предотвращении и/или обратном развитии нейроглиальных аномалий сетчатки у крыс с диабетом.

Рубоксистаурин, специфический ингибитор PKC-бета- ½.

Исследования, возглавляемые Джорджем Кингом (Джослинский Центр Диабета), продемонстрировали, что индуцированная диабетом активация PKC-бета-½ играет важную роль в развитии и прогрессировании ДР, в т. ч. Путем участия в клеточном действии VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста), фактора роста сосудов и изменения их проницаемости. На животных высокоселективный ингибитор PKC-бета-½ рубоксистаурина мезилат (Arxxant™, Eli Lilly, USA), оказался эффективным средством для предотвращения ДР. После получения этих результатов были проведены два мультицентровых плацебо-контролируемых исследования (третья фаза клинических испытаний) с обнадеживающими результатами в отношении предотвращения снижения зрения. На основании этих результатов FDA обязала разработчиков выполнить дополнительное клиническое исследование третьей фазы для принятия решения о регистрации препарата.

Бенфотиамин Жирорастворимый дериват тиамина, который активирует фермент пентозофосфатного пути транскетолазу, оказался эффективным средством для профилактики ДР у крыс с диабетом. Исследования на людях уже начались.

Противовоспалительные агенты В патогенезе ДР принимают участие процессы воспаления и активации микроглии, макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Получены первые доказательства того, что миноциклин, антибиотик с противовоспалительными свойствами, способен блокировать активацию микроглии и предотвращать ДР.

Кроме описанных механизмов, получены новые свидетельства того, что увеличение адгезии лейкоцитов к стенке эндотелия и лейкостаза является ключевым механизмом развития ДР.

На людях были проведены 2 крупных исследования эффективности аспирина в лечении ДР. Одно из них показало некоторую эффективность высоких доз аспирина у пациентов с ранними стадиями ДР. В другом исследовании принимали участие пациенты с выраженными формами ретинопатии, у которых эффективность аспирина не подтвердилась.

Стероид медленного высвобождения, триамцинолона ацетонид, обещает стать эффективным средством в лечении диабетического макулярного отека — он подавляет воспаление, уменьшает проницаемость сосудов и ингибирует фиброваскулярную пролиферацию. Отек часто уменьшается после инъекции, а острота зрения — увеличивается. Однако эффект от лечения наблюдается в течение примерно 6 месяцев. Осложнения этой терапии включают повышение интраокулярного давления и инфицирование.

Хорошие результаты получены и при исследовании эффективности флуоцинолона ацетонида (имплант Ретисерт, Control Delivery Systems and Bausch and Lomb, USA). Создана также новая имплантформа дексаметазона.

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) Недавно полученные данные говорят о важной роли РАС в развитии ДР. РАС активируется гипергликемией, у пациентов с ДР и макулярным отеком повышается интравитреальный уровень ангиотензина II, который вносит свой вклад в изменение сосудистой проницаемости и ангиогенез; существует также функциональная связь с VEGF. Уже получены результаты исследования блокатора ангиотензиновых рецепторов кандесартана в профилактике и замедлении прогрессирования ретинопатии.

Анти-VEGF агенты Экспериментальные данные, собранные в течение последних 10 лет, свидетельствуют о том, что центральная роль в развитии ДР принадлежит сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF). Биологический эффект опосредован связыванием со специфическими рецепторами на поверхности клеток.

В последнее время большой интерес уделяется разработки анти-VEGF препаратов для лечения пролиферативной ДР и возраст-ассоциированной макулярной дегенерацией. Проведено исследование II клинической фазы с пегаптонибом (Macugen®, OSI Eyetech, Pfizer, USA), селективным блокатором VEGF, который продемонстировал стабилизацию или улучшение остроты зрения, уменьшение процессов неоваскуляризации и снижение потребности в лазерофотокоагуляции.

Бевацизумаб (Avastin®, Genentech Inc., USA) представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, которое связывается со всеми изоформами VEGF. Интравитреальные инъекции этого препарата вызывают регрессию новообразованных сосудов при пролиферативной ДР. Обнадеживающие результаты показали и другие анти-VEGF рекомбинантные антитела — бевасираниб и ранибизумаб.

Аналоги соматостатина Проводились исследования пролонгированных аналогов соматостатина в профилактике ДР. В экспериментальных моделях соматостатин продемонстрировал ингибирование неоваскуляризации и улучшение остроты зрения, однако требуются дальнейшие более крупные исследования.

Таким образом, в последнее время получены многообещающие результаты в плане возможностей медикаментозного предотвращения и лечения ДР. Возможно, в будущем лазерные методы будут оттеснены комбинированной медикаментозной терапией. Новые препараты, назначенные в комбинации на ранних стадиях заболевания, будут предотвращать прогрессирование (а возможно, даже развитие) ДР.