Значение показателей иммунного статуса (иммунограмм)

Все показатели оцениваются комплексно в связи с анамнезом и клиническими данными больного. Формула крови при иммунодефицитной болезни (ИДБ) обычно изменена и в связи с инфекцией может быть лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, нейтрофиллез (нейтропения), моноцитоз, эозинофилия. Количество лимфоцитов увеличено или понижено, причем много крупных (более 10 мкм в диаметре — активированных). Внутрикожные тесты с распространенными антигенами отрицательны (у детей — малозначимо). При многих ИД процентное и абсолютное число Т-лимфоцитов понижено на 15% и более. Небольшое снижение их уровня наблюдается при многих заболеваниях и нормальном иммунном ответе (например, на вакцины) и не указывает на ИД. Соотношение CD4/CD8 уменьшено, пролиферативная, цитотоксическая активность Т-клеток угнетается. Цитокиновая активность может быть пониженной или повышенной. Уровни интерферонов чаще снижаются, но могут повышаться.

При морфологическом изучении биопсий лимфоузлов Т-клеточные ИД характеризуются запустеванием паракортикальных зон, а В-клеточные (иммуноглобулиновые) — уменьшением числа фолликулов, отсутствием герментативных центров.

Отсутствие g-глобулиновой фракции при электрофорезе сыворотки крови может указывать на агаммаглобулинемию, а ее уменьшение — на дефицит IgG, т.к. он составляет основную маску иммуноглобулинов (до 85%). При затяжных инфекциях эта фракция, как и уровень IgG, обычно увеличивается (до 15−20 г/ л). При «полных» В-клеточных дефицитах уровень IgG не превышает 2 г/л, а IgA и IgM (у взрослых) не выявляются. Отсутствие одного из иммуноглобулинов при повторном исследовании указывает на его дефицит, тогда обычно увеличен уровень другого — дисIg. Артефакты «повышенного» IgM могут наблюдаться при исследовании методом радиальной иммунодиффузии. При наличии в сыворотке мономера IgM, который быстро диффундирует и образует широкое кольцо преципитации. Подобная ситуация и с другими Ig может быть при миеломах. Низкие уровни IgG и IgA при нормальном IgM могут быть обусловлены потерей белка через желудочно-кишечный тракт или почки, тогда снижены уровни альбумина и трансферрина. При недостаточности IgA и sIgA белки пищи проникают через желудочно-кишечный тракт и стимулируют синтез IgG-антител. Такие антитела могут преципитировать антисыворотку животных (коз, баранов) против IgA, создавая ложные кольца преципитации IgA. Выявление антител против изоантигенов эритроцитов, а также антигенов вакцин может решить вопрос о состоянии их синтеза. Поглотительная и переваривающая, хемотаксическая и метаболическая (НСТ-тест) активности могут быть компенсаторно повышенными при других ИД в связи с инфекцией. Как правило, выявляются иммунные комплексы.

Оценка общей гемолитической активности комплемента по СН50 позволяет выявить большинство нарушений в этой системе. Однако этот метод не выявляет недостаточность В, D и пропердина — факторов альтернативного пути. При недостаточности С1-С8 уровень СН50 близок к нулю, а С9 — снижен в 2 раза. Снижение уровня СН50 при ИД зависит от тяжести дефицита. При ангионевротическом отеке снижаются С4 и С2 понижается и уровень СН50. С4 и С3 можно определять методом радиальной иммунодиффузии. Их одновременное снижение указывает на активацию комплемента иммунными комплексами, а снижение только С3 — на активацию альтернативного пути. Это важно для диагностики нефрита, вызванного IgG-антителами против С3 (NeFнефретический фактор).

Клинические признаки различных ИДБ ассоциированы с инфекционными синдромами различной локализации.

По клиническим проявлениям можно предположительно судить о наличии того или иного дефекта в системе иммунитета. Это в первую очередь касается первичных ИДБ, сложнее дело обстоит со вторичными ИДБ.

Т-клеточные дефициты наиболее часто встречается, когда имеются:

• 1) вирусные инфекции, в том числе после иммунизации, цитомегаловирусная инфекция; герпес, ветряная оспа, гигантоклеточные пневмонии, генерализованная микобактериальная инфекция после вакцинации БЦЖ;
• 2) оральный кандидоз после химиотерапии, антибиотикотерапии (персистирующий более 6 месяцев); кожно-слизистый кандидоз;
• 3) РТПХ с аллопецией, эритродермией после трансплантации костного мозга или переливания крови и взвеси лейкоцитов;
• 4) стигмы — признаки первичных Т-клеточных дефицитов (Ди-Джоржи — аномалии лица, ушных раковин, сердца и др.);
• 5) лимфопения с дефицитом малых (диаметром менее 10 мкм лимфоцитов (1,5×109 л и меньше);
• 6) СПИД — синдромы, ассоциированные с саркомой Капоши, диареей, инфекцией «оппортунистическими» микроорганизмами.

В-клеточные дефекты (иммуноглобулинов и др.) вероятны при наличии:

• 1) рецидивирующих пиогенных инфекций стафилококками, стрептококками, гемофильной палочкой, сепсис, менингит;
• 2) персистирующей гиперплазии лимфатических узлов кишечника;
• 3) повторных эпизодов гнойно-септических заболеваний, связанных с неспособностью к ответу на бактериальные полисахариды (пневмококковую вакцину и др.).

Дефекты фагоцитов могут быть при:

• 1) рецидивирующих абсцессах (дефект киллинга бактерий)
• 2) локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

Недостаточность комплемента:

• 1) себорейный дерматит бывает при недостаточности С5
• 2) рецидивирующие гнойные инфекции — С3

Наиболее вероятны иммунодефициты в тех случаях, когда имеется сочетание нескольких клинических и лабораторных признаков, особенно, при наблюдении больного в динамике. Доказательством иммунодефицита является выявление стойких нарушений СИ.

Несомненно, нельзя считать иммунодефицитом многочисленные транзиторные модуляции тех или других показателей СИ, которые встречаются при целом ряде заболеваний и воздействий на организм, но по существу отражает нормальную реакцию СИ на раздражитель. Умеренное снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение количества В-лимфоцитов в крови при вакцинации; иммунизации и т. д., всегда сопровождает нормальный иммунный ответ, а после его затихания показатели возвращаются к исходным. Такие изменения поэтому не требуют коррекции. Только стойкое нарушение в СИ, не исчезающее без иммунокоррегирующей терапии можно считать иммунодефицитом.

Отличить вторичный иммунодефицит от первичного бывает трудно, а иногда невозможно. Дело в том, что первичный иммунодефицит может быть скрытым, без клинических манифестаций, и проявляется только после того или другого провоцирующего воздействия или заболевания. Такие бессимптомные первичные иммунодефициты можно обнаружить у практически здоровых людей (например, дефицит IgA). Доказать вторичный характер иммунодефицита можно лишь в том случае, если ранее у больного имелись нормальные показатели ИС, а воздействие причинного иммунодепрессивного фактора (например, лечение цитостатиками) очевидно.

Следует учесть также, что иммунодефициты могут быть не только общими, но и местными. Более того, местная недостаточность какоголибо фактора иммунитета может встречаться чаще, чем общая.

Для нарушений СИ при вторичных иммунодефицитах и вторичной иммунодефицитной болезни (ВИБ) характерно не столько избирательное угнетение и даже отсутствие одного из звеньев СИ, свойственное в большей степени первичным иммунодефицитам, сколько стойкий дисбаланс различных факторов и показателей этой системы (сдвиги в соотношении популяций и субпопуляций лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия и др.). Поэтому лабораторная диагностика вторичных иммунодефицитов должна основываться не только на величинах показателей СИ, но и на их соотношениях, позволяющих находить диагностические коэффициенты, наиболее характеризующие конкретный вид иммунодефицита.