Основные патогенетические синдромы при ОВГ и критерии их лабораторной диагностики

Преджелтушный период. Значительная часть больных желтуху долго не замечают, потемнение цвета мочи часто не привлекает их внимания. Но у некоторых пациентов перед развитием желтухи отмечаются явные болезненные проявления. В этих случаях говорят о клинически выраженном преджелтушном периоде. Обычно больные обращают внимание на внезапно появившееся недомогание, повышенную утомляемость, слабость, тупые боли в верхней половине живота, тошноту, резкое снижение аппетита, познабливание, мышечные и суставные боли, появление признаков фарингита. Изредка наблюдаются геморрагические высыпания на коже и локальные отеки типа отеков Квинке.

В этот период при объективном обследовании отмечают субиктеричность склер и мягкого неба, умеренное увеличение и легкое уплотнение печени, изредка — умеренное увеличение селезенки. У ряда больных температура повышена до субфебрильных, а изредка и до фебрильных цифр. Лабораторные тесты: картина периферической крови не изменена, тенденция к лейкопении, в моче — увеличение содержания уробилина, в сыворотке крови — повышение активности аминотрансфераз; содержание билирубина сыворотки крови нормальное или умеренно повышено (в 2 раза против нормы); тимоловая проба чаще нормальная. В сыворотке крови у большинства больных такие методы, как радиоиммунный и иммуноферментный, позволяют выявить HBsAg.

Собственно желтушный период. Субфебрильная температура в начале желтушного периода встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще — в желчных путях). Острые боли в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при отсутствии острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают на тяжесть течения гепатита и возможность развития его молниеносной формы. Исключение составляет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.

Гемограмма обычно не изменена. Иногда выявляется тенденция к лейкопении. Характерны билирубинурия и гиперуробилинурия. В начале заболевания реакция на стеркобилин в кале положительная.

Значительную и весьма важную информацию дает исследование функциональных проб печени. У больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания их исследуют 1 раз в 7−8 дней, у больных с тяжелой формой процесса, особенно при нарастающем ухудшении общего состояния каждые 2−3 дня, при развитии гепатогенной энцефалопатии — ежедневно, а у очень тяжелых больных — несколько раз в сутки.

Цитолитический синдром (ЦС). Его развитие относится к важным и характерным проявлениям заболевания. ЦС выявляется уже в преджелтушном периоде и сохраняется до конца болезни. Из индикаторов ЦС исследуют главным образом активность АсАТ и АлАТ. На высоте желтушного периода отчетливое повышение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови выявляется у 94−99% больных. Чем выше активность аминотрансфераз в течение 7−10 дней, тем больше вероятность острого вирусного гепатита.

Гепатодепрессивный, или гепатопривный, синдром в диагностическом плане существенно уступает ЦС. Однако показатели этого синдрома играют важную роль при определении тяжести заболевания и выявлении тяжелой гепатодепрессии, характерной для молниеносных форм. Наиболее чувствительные индикаторы гепатодепрессивного синдрома (антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови) у большинства больных со средней степенью тяжести заболевания оказываются отчетливо сниженными. Однако в повседневной практике пока широко используются лишь индикаторы средней чувствительности — холинэстераза сыворотки крови и протромбиновый индекс. Период полураспада холинэстеразы 8 суток, протромбинового комплекса — около 2 суток. Поэтому для контроля за течением острого гепатита большее значение имеет протромбиновый индекс.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Увеличение показателей индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома — характерный признак острого вирусного гепатита. В первую очередь это относится к тимоловой пробе. Патологические результаты ее чаще регистрируются со 2−5-го дня желтухи и в целом наблюдаются у 80% больных. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется с 7−10-го дня желтухи у 50% больных.

У больных с общеклиническими признаками острого вирусного гепатита сочетание таких показателей, как гипербилирубинемия (более 102,7 мкмоль/л), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более и тимоловой пробы более чем в 2 раза по сравнению С верхней границей нормы, вероятность диагноза острый вирусный гепатит близка к 97%.

Холестатический синдром (ХС). Кожный зуд, желтуха и резкое повышение активности индикаторов холестаза, таких как ЩФ, ГГТФ и 5-нуклеотидаза (5-НУ), дает основание поставить диагноз ХС. К этой группе тестов относится также определение содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови.

Гипербилирубинемия при холестазе связана преимущественно с нарастанием количества конъюгированного билирубина. Увеличение доли неконъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривается скорее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепатодепрессию, значительно реже — на повышенный гемолиз. Постоянно определяются гиперуробилирубинурия и билирубинурия. На высоте желтухи количество стеркобилина в кале резко уменьшается. При 8−10-кратном повышении содержания билирубина в сыворотке крови иногда наблюдается полное исчезновение стеркобилина в кале.

Синдром шунтирования (СШ) печени наблюдается при затяжных, тяжелых формах заболевания (преимущественно при остром вирусном гепатите В). В этих случаях в сыворотке крови повышается концентрация аммиака, фенолов, ряда аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также жирных кислот с короткой цепью.

Индикаторы регенерации и опухолевого роста. Повышение альфа-фетопротеина в сыворотке крови наблюдается у ряда больных с тяжелыми формами острого вирусного гепатита. В этом плане обнаружение гиперальфафетопротеинемии может рассматриваться как показатель тяжести заболевания. Однако одновременно выявляемая высокая концентрация этого гликопротеида свидетельствует об интенсивной регенерации печени. Поэтому у больных с тяжелой формой острого вирусного гепатита С и наличием гиперальфафетопротеинемии в 2−4 раза реже развиваются массивные некрозы печени (молниеносная форма) по сравнению с аналогичными по тяжести больными без гиперальфафетопротеинемии.

Желтуха как клинический признак нарушения пигментного обмена. Характеристика 3 типов нарушения пигментного обмена.

Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная желтуха наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной желтухе в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т. ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая желтуха может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая желтуха сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5'-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра (II типа), Дубина-Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной желтухи характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.