Инфекции наружных покровов

Тема занятия: «Рожа»

Рожа (erysipelas) — инфекционное заболевание, характеризующееся появлением на коже или слизистых оболочках очагов четко отграниченного острого серозного или серозно-геморрагического воспаления, лихорадкой и явлениями общей интоксикации. Болезнь склонна к рецидивирующему течению.

Основные сведения об этиологии и эпидемиологии рожи.

В большинстве случаев возбудителями рожи является стрептококки. Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции или стрептококконоситель. Отмечается особая избирательная восприимчивость или предрасположенность к роже. Некоторые люди болеют многократно, так как формирующийся иммунитет нестойкий. Проникают стрептококки в организм через небольшое повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (у больных с хроническим тонзиллитом). При этом решающее значение имеет состояние реактивности организма, обусловливающее широкое колебания восприимчивости к инфекциям возбудителям, в частности к стрептококкам. Дополнительное значение имеет воздушно-капельный путь передачи. Заболевание обычно начинается внезапно с озноба, головной боли, нередко рвоты, повышается температура тела, бывает бред. Инкубационный период от нескольких часов до 3−5 суток. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритматозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. На пораженной коже появляется яркая краснота (эритема), покрасневший участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи, имеет резко очерченные фестончатые границы в виде языков пламени, быстро увеличивается в размерах, вызывает чувство жжения, изредка незначительные боли. Эритематозная рожа иногда проходит самопроизвольно за 3−7 дней, но может затягиваться, переходить с одной части тела на другую (блуждающая рожа). При более тяжелой буллезной роже на покрасневшей коже образуются гнойные или наполненные прозрачной жидкостью пузыри. Еще тяжелее флегмонозная рожа, сопровождающая развитием подкожной флегмоны. При самой тяжелой форме — гангренозной роже — кожа омертвевает. Но и при наиболее легкой эритематозной роже не исключены осложнения, в том числе такие опасные, как заражение крови (сепсис), а при в области лица воспаление мозговых оболочек (менингит).

Основные моменты патогенеза.

Заражение происходит при попадании стрептококка через кожу при ее предварительной микротравматизации и загрязнении — потертость, ссадина, царапина, расчесы, трещин, области грибкового поражения и даже незаметные нарушения целостности. Нередко возбудитель переносится самим больным при наличии у него другого стрептококкового заболевания. Болезнь возникает только при снижении сопротивляемости организма под действием каких — либо неблагоприятных факторов. Рожей чаще болеют женщины и лица пожилого возраста.

Обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности, в основе которой лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Патогенное действие стрептококков проявляется местными (серозными или серозно-геморрагическое воспаление с гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки) и общими (лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов) изменениями в организме.

Клинические синдромы рожи.

Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляется выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10−20 часов от начала болезни появляются местные симптомы. Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляется припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостогу (на внутренней стороне бедра). Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отеком. На пораженном участке формируется пятно яркой гиперемии с четкими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отеком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения гиперемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью — буроватой. После надавления пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1−2 сутки. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по ее краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов. Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушенность сердечных тонов, тахикардию, артериальную гипертензию. В редких случаях появляются менингиальные симптомы.

Клинические формы рожи, критерии ее тяжести. Классификация рожи.

По характеру поражения различают:

• Ш эритематозную форму в виде покраснения и отечности кожи;
• Ш геморрагическую форму с явлениями проницаемости кровносных сосудов и их кровоточивости;
• Ш буллезную форму с пузырями на воспаленной коже, наполненными экссудатом.

По степени интоксикации выделяют:

• Ш первичную;
• Ш рецидивирующую;
• Ш повторную.

По распространенности местных проявлений:

• Ш локализованную (нос, лицо, голова, спина и т. д);
• Ш блуждающую (переходящую с одного места на другое);
• Ш метастатическую.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39−40 С).

Эритематозная форма. Через 6−12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль, распирающего характера, на коже — покраснение (эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко отделяется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоклеточные кровоизлияния, то говорят об эритематозно-геморрагической форме рожи. При буллезной роже на фоне эритемы в различные сроки после ее появления образуются буллезные элементы — пузыри, содержащие светлую и прозрачную жидкость. Позднее они спадают, образуя плотные бурые корки, отторгающиеся через 2−3 недели. На месте пузырей могут образоваться эрозии и трофические язвы. Все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы — лимфаденитом, лимфангитом.

Первичная рожа чаще локализуется на лице, рецидивирующая — на нижних конечностях. Различают ранние рецидивы (до 6 месяцев) и поздние (свыше 6 месяцев). Развитию их способствуют сопутствующие заболевания. Наибольшее значение имеют хронические воспалительные очаги, заболевания лимфатических и кровеносных сосудов нижних конечностей (флебит, тромбофлебит, варикозное расширение вен); заболевание с выраженным аллергическим компонентом (бронхиальная астма, аллергический ринит), заболевание кожи (микозы, периферические язвы). Рецидивы возникают и в результате действия неблагоприятных профессиональных факторов.

Длительность заболевания, местные проявления эритематозной кожи проходят к 5−8 дню болезни, при других формах могут держаться более 10−14 дней. Остаточные проявления рожи — пигментация, шелушения, пастозность кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. Возможно развитие лимфостоза, приводящее к слоновости конечностей.

Некоторые особенности течения рожи при различной локализации. Инкубационный период 2−7 дней (чаще 3−5 дней), потом может быть и несколько часов. Болезнь всегда начинается остро.

Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающий. Выявляется выраженные признаки интоксикации — головные бои, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10−20 часов от начало болезни появляются местные симптомы.

Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивания кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостогу (на внутренней стороне бедра). Эти симптомы обычно предшествуют клинически манифестным очаговым изменениям кожу, развивающимся при роже. Типичная рожистая бляшка представляет собой участок яркой насыщенной с неровными контурами в виде «языков пламени». Воспалительный процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку, вследствие чего развивается выраженный отек, особенно при локализации на участках с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, гениталии). Бляшка приподнята над окружающей кожей, так как отграничена от окружающей неизмененной кожи краевым валиком, при этом центр ее как бы западает. На ощупь бляшка плотная, горячая, болезненна при надавливании.

В ряде случаев процесс этим может и ограничиваться, и через несколько дней оставит после себя мелкое шелушение. Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемое ползучие или метастатические формы. При этом возникают осложнения септического характера.

Появление на фоне бляшки пузырей, заполненных серозно-желтоватым содержимым, характеризует развитие эритематозно-буллезной формы болезни. размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных сливных. После подсыхания пузырей отстают плотные корки. Для эритематозногеморрагической формы характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются преимущественной тяжестью течения, чаще приводят к стойкому лимфостазу. С другой стороны, регистрируются и легкие варианты эритематозной формы, при которой общие и местные проявления болезни в значительной мере сглажены.

Факторы риска, способствующие заболеванию рожей.

Любой воспалительный процесс кожи:

• · Наличие рубцов на коже (операции, травмы)
• · Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром)
• · Иммунодефицитные состояния, истощение.

Особенности течения рожи у пожилых людей.

У лиц пожилого возраста первичная и повторная рожа обычно отличается более тяжелым течением с удлинением лихорадочного периода (иногда до 4 нед.) и обострением различных сопутствующих хронических заболеваний. Повышение температуры тела может быть не столь выраженным, высокая частота осложнений у ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности.

Осложнения, последствия рожи.

Остаточные явления, указывающие на возможность рецидива. Относительно возникновения рецидивирующей формы болезни необходимо отметить, что, во-первых, ее возникновению способствуют сопутствующие заболевания (хроническая венозная недостаточность, лимфостазы, сахарный диабет, хронические очаги стрептококковой инфекции), а также неблагоприятные профессиональные условия (необходимость многочасового стояния, переохлаждение), а также пожилой возраст.

Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном та же, что и первичной. Особенностью часто рецидивирующей формы является слабая выраженность общетоксического синдрома, температура 37,5−38,5 оС в течение 1−2-х дней с весьма умеренными симптомами интоксикации, жирная эритема без отека, слабо отграниченная от окружающей кожи, а также уже имеющиеся последствия перенесенной ранее рожи. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся отечность и пигментация кожи, плотные сухие корки на месте пузырей.

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у небольшого количества больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, омертвения кожи, нагноение пузырей, воспаление вен, тромбофлебиты, воспаление лимфатических сосудов. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко, относятся сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др. К последствиям рожи относятся стойкий застой лимфы. По современным представлениям, застой лимфы большинстве случаев развивается у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и др.).

Показания к госпитализации.

Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:

• — тяжелое течение рожи;
• — частые рецидивы рожи;
• — наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний;
• — старческий или детский возраст.
• 10. Основные методы терапии.

Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей занимает противомикробная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на дому целесообразно назначение антибиотиков в таблетках: эритромицин, олететрин, доксициклин, спирамицин (курс лечения 7−10 дней); азитромицин; ципрофлоксацин (5−7 дней); рифампицин (7−10 дней). При непереносимости антибиотиков показаны фуразолидон (10 дней); делагил (10 дней). Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить бензилпенициллином, курс 7−10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможны сочетание бензилпенициллина и гентамицина, назначение цефалоспоринов.

При выраженном воспалении кожи показаны противовоспалительные препараты: хлотазол или бутадион в течение 10−15 дней.

Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов на 2−4 недели. При тяжелом течении рожи проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) с добавлением 5−10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Лечение местных проявлений рожи проводится лишь при ее пузырных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) вообще противопоказаны. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода жидкости на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих раневых поверхностей на месте вскрывшихся пузырей местное лечение рожи начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения кровоточивости применяют 5−10% линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления 2 раза в сутки на протяжении 5−7 дней.

Традиционно в остром периоде рожи назначается ультрафиолетовое облучение на область очага воспаления, на область лимфатических узлов. Назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы, хлорида кальция, радоновые ванны. Показана высокая эффективность низкоинтенсивной лазертерапии местного очага воспаления. Применяемая доза лазерного излучения варьирует в зависимости от состояния очага, наличия сопутствующих заболеваний.

11. Основные задачи по реабилитации лиц, перенесших рожу и профилактика рецидивов.

Профилактика рецидивов рожи является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина (5−1,5 млн ЕД) или ретарпена (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком.

При частых рецидивах (не менее 3 за последний год) рожи целесообразна непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении 2−3 лет с интервалом введения бициллина 3−4 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 4 недели на протяжении 3−4 месяца ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи бициллин вводят с интервалом в 4 недели на протяжении 4−6 месяцев.