Социальная медицина в формировании программ охраны здоровья населения

Реорганизация технологии оказания первичной медико-санитарной помощи населению по принципу «Врач общей практики (семейный врач)» предполагает широкое внедрение профилактики и персональную ответственность врача за здоровье пациента. Основная отличительная особенность деятельности врача общей практики состоит в том, что он активно работает со всем приписанным к его участку населением, в том числе и с так называемым «здоровым» контингентом, который не обращается к врачу, не имеет конкретных жалоб. Опыт организации работы отделений и кабинетов общей врачебной практики (социальной медицины) в ряде поликлиник Москвы позволил установить, что к участковому терапевту обращаются 40−50% людей, проживающих на участке, причем около 10% — разовых обращений. Таким образом, половина населения находится вне зоны внимания врача[7].

В то же время за последние годы значительно возросло и продолжает расти число желающих получить от врача рекомендации по формированию здорового образа жизни с учетом индивидуальных особенностей и условий существования.

Социальная медицина должна быть готова к выполнению заказов по составлению профилактических программ, способствующих реализации генетически детерминированного жизненного потенциала человека, продлению его качественной жизни. Анализ собственных наблюдений, а также доступных современных исследований, проведенных в США, Канаде, Великобритании, позволил определить базовые данные, которые должен использовать врач общей практики при составлении индивидуальных и семейных программ сохранения здоровья и обеспечения продолжительности полноценной жизни.

В основе структурирования программных рекомендаций должны лежать тщательные исследования генетического анамнеза и, по возможности, результаты генетического обследования, которые позволяют выявить те или иные особенности обмена веществ, реактивности организма и, соответственно, адаптивных реакций, формирующих предрасположенность к заболеваниям.

Роль семейного врача значительна при рекомендации выбора профессии, с учетом выявленной в семье и у конкретного ее члена предрасположенности, особенно в тех случаях, когда профессиональная деятельность связана с пребыванием в агрессивной среде. Большое место в профилактических программах должно занимать формирование положительного психологического климата в семье. Экология семьи может определять структуру заболеваемости, особенности течения и прогноза заболеваний[5, с. 33].

Стратегическая важность первичной медицинской помощи делает ее главной целью реформирования системы здравоохранения. В Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения в Европе (Словения, 9 июня 1996 г.) подчеркивается, что развитие первичной медицинской помощи является одним из шести фундаментальных принципов реформирования.

Общая врачебная практика функционирует в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Определение ПМСП было дано в Декларации, принятой на конференции ВОЗ в 1978 г. в Алма-Ате:

«ПМСП составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общины, так и для страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она и есть первая ступень в контакте между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья"[7].

До сих пор основу ПМСП в России составляют участковые врачи (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и др.).

К сожалению, система организации работы поликлиники и условия, в которых оказался участковый врач, не содействовали его становлению как хорошего домашнего доктора. Участковый врач по существу превратился в диспетчера по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень его профессиональной подготовки постоянно снижался. Таким образом, участковый врач не мог выполнять все функции, которые на него возлагались.

Этому способствовала и сложившаяся система оценки деятельности участкового врача. Контролирующие органы, проверяя его работу, при ошибках в диагностике не обращали внимания на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки в дальнейшем стал направлять больных к специалисту даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости.

К пониманию необходимости реформирования участковой службы по пути, максимально приближенному к организации амбулаторно-поликлинической помощи населению по типу врача общей практики, пришли не только ученые, но и практические врачи, органы управления здравоохранением.

Комплексный характер оказываемой медицинской помощи: она включает в себя не только лечебную помощь, но и реабилитацию, профилактику и укрепление здоровья. Она не ограничивается одним эпизодом болезни и предполагает непрерывность на протяжении того или иного периода времени[4, с. 19].

Координация: врач общей практики несет ответственность за предоставление отдельным лицам и семьям различных ресурсов здравоохранения, услуги врача общей практики должны быть интегрированы в рамках всей системы здравоохранения.

Информационная основа: врачу общей практики должны быть известны клинические и персональные детали, касающиеся обслуживаемых пациентов.

Доступность: услуги врача общей практики должны быть доступны пациентам в любое время.

Управление ресурсами: стратегическая позиция врача общей практики подразумевает управленческую роль по распределению ресурсов здравоохранения.

Одним из главных условий реформирования системы ПМСП является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, то есть не разрушение функционирующих лечебно-профилактических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования.

Первые усилия в данном направлении были предприняты еще в конце 80-х годов и состояли в изменении фокуса в оказании первичного медицинского обслуживания: с помощи, оказываемой преимущественно специалистами, на помощь, оказываемую преимущественно врачами общей практики.

Это было необходимо в связи с тем, что в эти годы нарастала неудовлетворенность медицинского персонала и пациентов медицинским трудом, его результатами, имели место излишние консультации больных у «узких» специалистов, неоправданные обследования, стремление госпитализировать больных, вызывающих трудности, но объективно не нуждающихся в стационарном обследовании и лечении.

В соответствии с Приказом министра здравоохранения СССР № 1284 от 18.12.1987 г. «О проведении эксперимента по подготовке врача общей практики» в ряде городских поликлиник был начат эксперимент по переходу участковых врачей-терапевтов на работу по принципу врачей общей практики (Москва, Тульская, Пензенская обл. и др.).

Основные мероприятия по созданию в стране общей врачебной практики и соответствующие документы приведены ниже[4, с. 50].

• — Республиканское совещание «Врач общей практики (семейный врач) в системе российского здравоохранения», май 1991 г.
• — Республиканское совещание по проведению эксперимента по реформе первичной медицинской помощи и созданию модели социальной медицины, июнь 1991 г.
• — Международный советско-канадский семинар, Владикавказ, 1991 г.
• — Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 237 от 22.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».
• — Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья № 59) от 22.07.1993 г.
• — Республиканская конференция с участием ВОЗ на базе НПО «Медсоцэкономинформ», 1995 г.
• — Утверждение Минздравом Российской Федерации методических рекомендаций, 1997 г.
• — Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
• — Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 463 от 30.12.99 г. «Об отраслевой программе «Общая врачебная (социальная) практика».
• — Первый Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), Самара, 2000 г.
• — Утверждение Минздравом Российской Федерации Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 40 110 — общая врачебная практика (социальная медицина), 2000 г.
• — Указание Минздрава Российской Федерации № 482-у от 29.03.2001 г. о создании стратегической группы экспертов по развитию службы общей врачебной (социальной) практики в Российской Федерации.
• — Создание Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации, 2001 г.
• — Совет по кадровой политике при Министре здравоохранения РФ, июль 2002 г.
• — Организация отдела по изучению проблем социальной медицины в Научно-исследовательском центре ММА им. И. М. Сеченова (с функциями федерального центра), октябрь 2002 г.
• — Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», в котором утверждаются следующие положения:
  • 1. Об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) и медицинской сестры врача общей практики.
  • 2. Об организации деятельности Центра общей врачебной (социальной) практики.
  • 3. Об организации деятельности отделения общей врачебной (социальной) практики в составе амбулаторно-поликлинического отделения.

В приказе рассмотрены также другие серьезные проблемы, существующие в процессе реформирования первичной медицинской помощи.

Внедрение ПМСП, организованной по принципу общей врачебной (социальной) практики, регулируется также следующими общими нормативными документами, обеспечивающими правовую основу деятельности врача общей практики:

• — Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г.
• — Постановление Правительства Российской Федерации № 41 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.1992 г.
• — Закон Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.1993 г.
• — Постановление Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993 г. «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации» «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
• — «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минздравом и Минфином Российской Федерации от 19.08.1993 г.
• — Федеральный закон «О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г.
• — Гражданский кодекс Российской Федерации.
• — Трудовой кодекс Российской Федерации.

В настоящий момент в России практикуют 1793 врача общей практики, что составляет 0,25% от примерно 600 000 врачей, зарегистрированных в 2001 г. Учитывая, что клиентура врача общей практики в среднем составляет 2000 человек, на сегодняшний день к таким врачам обращаются 2% населения России.

В связи с высокой эффективностью медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики, и экономической эффективностью ПМСП, организованной по принципу общей врачебной практики, органы управления здравоохранением указывают на необходимость развития этой системы ускоренными темпами. Роль врачей общей практики, как уже указывалось, отличается от функций участковых терапевтов и педиатров. Если последние направляют около 60% своих пациентов к узким специалистам (в некоторых случаях больные обращаются к специалистам напрямую), то врачи общей практики самостоятельно лечат наиболее распространенные заболевания и большинство своих пациентов, распознавая случаи, когда пациенту нужна именно специализированная помощь. По имеющимся сведениям, количество направлений к узким специалистам и случаев госпитализации пациентов, которые проходили лечение у врачей общей практики, в два раза меньше, чем от участковых терапевтов[6, с. 42].

Врачи общей практики координируют виды медицинской помощи, оказываемой пациенту узкими специалистами, и по завершении лечения у них снова берут на себя заботу о пациенте. Таким образом, врачи общей практики работают с пациентами довольно длительный срок, иногда всю жизнь. Это позволяет ближе познакомиться с пациентами, лучше узнать условия, в которых они живут, давать консультации о влиянии на состояние здоровья пациентов внешних условий, образа жизни, моделей поведения и т. д. и рекомендации по их коррекции. Авторитет этих врачей и их тесный контакт с населением также могут помочь привить пациентам чувство ответственности за собственное здоровье.

Попытаемся доказать на примере профилактики сахарного диабета (СД) важность деятельности врача общей практики (семейного врача).

В настоящее время не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» рутинного скрининга СД типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у всех пациентов без клинических проявлений заболевания. Национальные комитеты и рабочие группы по профилактике заболеваний США, Великобритании и Канады рекомендуют проводить скрининг СД типа 2 только у пациентов с артериальной гипертонией и гиперлипидемией.

Не существует и убедительных доказательств преимущества раннего начала лечения СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов с выявленным при скрининге СД типа 2, по сравнению с лечением пациентов с уже существующими проявлениями СД.

Наибольшую пользу от скрининга СД типа 2 получают пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление СД типа 2 позволяет начать у таких больных лечение, направленное на снижение риска этих осложнений. Поэтому скрининг СД типа 2 должен быть интегрированной частью наблюдения за пациентами с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (пациенты с артериальной гипертонией и гиперлипидемией).

Потенциальный вред скрининга: раннее выявление СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов может привести к излишнему страху за здоровье, негативным изменениям в самовосприятии и снижению возможностей социализации, к более длительному периоду болезненности и лечения по сравнению с пациентами, которым диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. При этом преимущества в виде отдаленных результатов не доказаны.

Первичная профилактика СД, осуществляемая врачом общей практики, включает рекомендации: всем здоровым пациентам вести активный образ жизни, заниматься физической культурой, придерживаться здоровой диеты и поддерживать массу тела на оптимальном уровне. Более активные профилактические мероприятия необходимо проводить пациентам с повышенным риском развития СД — при ожирении или СД типа 2 в семейном анамнезе.

Ниже приведены результаты проспективного популяционного исследования, проводившегося в рамках Норфолкского европейского когортного проспективного исследования рака и питания, включавшего 4662 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 79 лет. Оценивали смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца. У всех наблюдаемых определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение трех последних месяцев и используется в качестве диагностического и скринингового теста для выявления СД. Диагноз СД подтверждается при уровне HbA1c выше 7%. 7].

Смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца среди мужчин с диагностированным СД была достоверно выше, чем среди мужчин без СД, независимо от возраста и наличия других факторов риска. Высокий уровень HbA1c достоверно связан с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца во всей популяции. Минимальный риск смерти у пациентов с уровнем HbA1c ниже 5%. С повышением уровня HbA1c на 1% риск смерти от всех причин увеличивается на 28% (р<0,002), независимо от возраста, артериального давления, уровня холестерина, индекса массы тела и курения. Этот эффект сохраняется даже после исключения из выборки пациентов с установленным СД, инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. При этом у 18% исследованных пациентов с уровнем HbA1c выше 5% был диагностирован СД, а у 82% уровень HbA1c был от 5% до 6,9%.

Таким образом, повышение уровня HbA1c является независимым фактором риска в популяции как среди пациентов с диагностированным СД, так и у здоровых пациентов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию данного показателя не только среди пациентов с СД, но и у всех здоровых пациентов. Снижению уровня HbA1c способствуют нормализация массы тела и низкокалорийная диета.