Диагностика и особенности оказания неотложной помощи больным при ОНМК

Методы диагностики инсультов

Диагностика инсульта, прежде всего, клиническая; не существует лабораторных и инструментальных экспресс методик (кроме портативного КТ/МРТ) для диагностики нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Для определения наличия очаговых неврологических симптомов и менингеальной симптоматики разработаны специальные тесты.

Очаговые симптомы:

Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов или параличей — самые частые симптомы инсульта. Тест: нужно попросить больного подержать вытянутые вперед руки в течение 10 секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция — больной не сможет строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест: нужно попросить больного назвать свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест: попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

Односторонние нарушения чувствительности (гипостезия) — возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест: необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет ощущать уколов с одной стороны или ощущать их значительно слабее.

Глазодвигательные нарушения (ограничение движения глазных яблок в сторону, разная величина зрачков). Анизокория является грозным симптомом. Тест: попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров.

Менингеальные симптомы:

Напряжение заднешейных мышц. Больной лежит на спине, на кровати без подушки. Одну руку заводят под затылок пациента, вторую устанавливают на груди. Левой рукой пытаются осуществить пассивное сгибание головы. Если чрезмерное напряжение мышц шеи не позволяет сделать этого, симптом считается положительным.

Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном.

Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

Для постановки правильного диагноза огромное значение имеет анамнез. При сборе анамнеза необходимо уточнение «скорости» и последовательности появления симптомов заболевания, наличие факторов риска, при повторных инсультах необходим детальный расспрос о степени выраженности функциональных нарушений непосредственно перед настоящим сосудистым эпизодом (для выявления «новых» очаговых неврологических знаков), а также исключение других (не связанных с ОНМК) причин появления неврологических нарушений.

При осмотре пациентов необходимо внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворои гематореи).

На догоспитальном этапе определить характер инсульта (ишемический или геморрагический) с высокой точностью невозможно, однако предположительное суждение о нем полезно для определения профиля госпитализации пациента (госпитализация больного в стационар с наличием или отсутствием нейрохирургического отделения). Фельдшер может принять на вооружение наиболее часто встречающиеся признаки ишемического или геморрагического инсульта (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Оценка тяжести нарушения сознания проводится по шкале ком Глазго:

Интерпретация полученных результатов.

• 15 баллов — сознание ясное.
• 14−13 баллов — умеренное оглушение.
• 12—11 баллов — глубокое оглушение.
• 10—8 баллов — сопор.
• 7−6 баллов — умеренная кома.
• 5−4 баллов — глубокая кома.
• 3 балла — запредельная кома.

ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с факторами риска сосудистого заболевания и при отсутствии других причин ее возникновения.