Методы диагностики. 
Диагностика дисплазий шейки матки

• ?Кольпоскопия.
• ?Цитологическое исследование.
• ?Прицельная биопсия шейки матки.
• ?Выявление ВПЧ.
• ? Оптико-электронное сканирование TruScreen.

Кольпоскопия

Кольпоскопия — осмотр поверхности шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении в 8−40 раз.

При CIN гистологические изменения эпителия проявляются кольпоскопически в виде наличия аномальных признаков, причем степень выраженности признака обычно коррелирует со степенью гистологической тяжести CIN.

Следует помнить, что на передней губе ШМ CIN развивается в 2 раза чаще, чем на задней, у молодых женщин локализуется в основном на экзоцервиксе и в ЗТ, поэтому чаще визуализируется полностью (КС удовлетворительная), а у женщин после 40 лет — в нижней трети ЦК, что делает КС не всегда удовлетворительной.

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазий.

Ацетобелый эпителий Признак появляется после обработки 3−5% раствором уксусной кислоты и характеризуется выделением с той или иной скоростью участков белого цвета с четкими контурами на поверхности эпителия. Равномерное неинтенсивное побеление больших участков плоского и цилиндрического эпителия не следует относить к аномальным признакам.

По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый эпителий; при этом он бывает плоский и папиллярный. Первые два могут быть показателями как LSIL, так и других состояний: воспалений и др. Последние более характерны для HSIL. Согласно классификации АБЭ может быть нежный и грубый. Грубый можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в беднейших странах.

Чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии.

АБЭ может появиться и вне зоны ЗТ на фоне неизмененного МПЭ, что больше характерно для ПВИ или очагового цервицита. В таком случае прогноз более благоприятный. Чаще АБЭ появляется в пределах ЗТ, где почти всегда имеется МЭ разной степени зрелости, по-разному реагирующий на раздражение уксусной кислотой. Нередко участки АБЭ могут одновременно содержать признаки мозаики и пунктации.

Йоднегативная зона (ЙНЗ) Характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ЙНЗ представляет собой кератинизированный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому часто производят придельную биопсию с этих участков. ЙНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низком уровне эстрогенов. Мелкие очаги ЙНЗ эпителия особой тревоги не вызывают.

ЙНЗ можно видеть невооруженным глазом.

После пробы Шиллера можно видеть патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, так называемый немой йоднегативный участок, который может принимать причудливые формы, внешне напоминая эпидермис. Причем этот участок может в одних случаях не реагировать на предварительную обработку уксусной кислотой и до нанесения раствора Люголя быть неотличимым от нормального МПЭ, в других случаях быть ацетобелым.

Если контуры краев йоднегативного участка по сравнению с окружающими МПЭ. Если контуры нечеткие, а цвет нерезко отличается, частично прокрашивается, этот признак характеризует доброкачественный процесс.

Если цвет, контрастный, резко-серый или горчичный с резкими четкими контурами, то следует думать об атипии. На участки резко очерченных йоднегативных образований, особенно приподнимающихся над поверхностью МПЭ, следует обращать особое внимание под прицельное наблюдение.

Пунктация Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации пунктация подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация), то эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после оработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая пунктация).

Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленнной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная.

МОЗАИКА Практически М представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. Невооруженным глазом не видна.

Картина М до обработки уксусной кислотой может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически М представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета.

Чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии ЗТ. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М при воспалении и ВПЧ.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля М не слишком бросаются в глаза своей яркостью, т. е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать разную форму. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. После обработки уксусной кислотой грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Как и при оценке П, при изучении М следует обязательно обращать внимание на межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически багоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). При их оценке желательно использовать зеленый фильтр.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

Цитологическое исследование

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения. В связи с тем, что дисплазии могут располагаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Число патологически измененных клеток в цитологическом препарате может быть различно, и если их мало, их могут пропустить при скрининге.

У женщин репродуктивного возраста мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла, и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового акта, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе кремов для выполнения УЗИ.

При проведении профилактических осмотров (скрининга рака шейки матки) используют различные шпатели, в основном, — модифицированные шпатели типа шпателя Эйра или щетки типа Cervex-Brush, Papette. С диагностической целью материал получают раздельно шпателями из эктоцервикса, щетками типа Cytobrush из эндоцервикса.

Материал необходимо распределить по мазку тонким слоем, важно, чтобы весь он оказался на стекле.

В настоящее время все большее распространение получает жидкостная цитология. Материал берется в специальный стабилизирующий раствор, после чего его центрифугируют на центрифуге типа Cytaspin. Весь полученный материал оказывается на мазках и удается получить однослойные препараты хорошего качества. Очень важным преимуществом является то, что его можно использовать для проведения молекулярно-биологических исследований.

Метод окрашивания по Папаниколау является наилучшим для гинекологических мазков, так как этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы; благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мембрана и структура хроматина. Преимуществом окрашивания по Романовскому является четкое прокрашивание ядер, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина, бактериальная флора. Преимуществом гематоксилин-эозиновых красителей является выраженное окрашивание ядер с атипией, в связи с чем этот метод хорошо использовать при скрининге.

При слабо выраженной дисплазии (I степени) в гистологических препаратах базальные клетки с атипией занимают менее трети эпителиального пласта, способность их к дифференцировке нарушена незначительно.

При умеренной дисплазии (II степени) — базальные клетки с атипией занимают от одной до двух третей пласта. Способность их к дифференцировке нарушена в большей степени.

При выраженной дисплазии (III степени) способность клеток к дифференцировке значительно нарушена, только небольшое число клеток пораженного участка способно созревать до клеток промежуточного типа.

При внутриэпителиальном раке практически весь пораженный пласт состоит из незрелых клеток с атипией, однако целостность базальной мембраны сохраняется.

При инвазивном раке клетки отличаются выраженным полиморфизмом, нарушается целостность базальной мембраны.

Чем более выражена дисплазия и чем больший участок эпителия поражен, тем больше клеток с атипией попадает цитологический мазок.

Дисплазия может развиваться одновременно в нескольких участках шейки матки, при этом нередко изменения бывают выражены в различной степени и в цервикальном канале оказываются более тяжелыми, чем на влагалищной порции. Дисплазия может сопутствовать инвазивному раку.

ЦИН I.

При слабо выраженной дисплазии имеется небольшая ядерная патология, которая распространяется во всей толще эпителия, хотя наиболее выражена она в клетках базального слоя. Полярность и характер послойного расположения эпителиальных клеток при этом почти не изменены. Цитологические критерии дисплазии основываются преимущественно на степени выраженности дискариоза, изменений со стороны .дра. В понятие дискариоза входят: 1) непропорциональное увеличение ядра, 2) неправильная форма и контуры, 3) гиперхромия, 4) неравномерная конденсация хроматина и утолщение мембраны, 5) аномалии в числе, размере, форме ядрышек, 6) многоядерность в сочетании с любым из перечисленных признаков. При дисплазии I связи между клетками не нарушены, дифференцировка клеток сохранена, поэтому в цитологических мазках изменения обнаруживают в основном в зрелых клетках. Клетки с дискариозом единичные и расположены разрозненно, в небольших скоплениях или одномерных пластах среди нормальных клеток разных слоев.

У женщин с нормальной эстрогенной активностью клетки с атипией напоминают поверхностные и промежуточные, но могут встречаться единичные клетки типа езрелых промежуточных или даже парабазальных. Отмечается небольшой дискариоз ядер, форма ядер обычно округлая, контуры гладкие, могут встречаться единичные борозды или вдавления, хроматин распределен равномерно. Размер ядра значительно увеличен, оно в 3−6 раз больше, чем в нормальной промежуточной клетке. Ядерно-цитоплазменное соотношение нарушено, но ядро занимает менее половины площади клетки. Ядро нормохромное или несколько гиперхромное, хроматин распределен относительно равномерно. Структура хроматина нежнозернистая, обнаруживаются отдельные мелкие хромоцентры, ядрышки отсутствуют. Цитоплазма, как правило, полигональная, обильная, зрелая, полупрозрачная, как в поверхностных или промежуточных клетках.

Часто при дисплазии I степени отмечаются признаки папилломавирусного поражения. В гистологических препаратах такое сочетание проявляется полиморфизмом ядер базальных слоев с койлоцитозом поверхностных клеток, в цитологических препаратах — дискариозом клеток, в которых отсутствуют признаки папилломавирусной инфекции, в сочетании с койлоцитарной атипией других клеток.

Дисплазия I является одним из наименее воспроизводимых цитологических диагнозов. Изменения, сходные с дисплазией I, могут быть при воспалительных, репаративных, дегенеративных и других поражениях, кроме того указанные патологические процессы могут скрывать дисплазию. Сложности установления степени дисплазии возникают при низком эстрогенном статусе. Клеточный состав «атрофических мазков» представлен преимущественно элементами глубоких слоев и, если установить степень дисплазии по выраженности ядерной патологии невозможно, проводят пролиферативный тест или дают заключение о дисплазии без указания на степень.

CIN II.

При умеренной дисплазии размер клеток с дискариозом более вариабелен: кроме патологически измененных поверхностных обнаруживают клетки с атипией размера промежуточных и парабазальных; они часто имеют овальную и округлую форму. Большинство клеток расположено разрозненно. Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра, контуры неровные, хроматин зернистый, гиперхромия умеренная. Изменения ядер больше выражены в мелких клетках, ядерно-цитоплазменного соотношения — в более крупных. Встречаются мелкие клетки полигональной формы с мелкими ядрами (плоского типа) и округлые или овальные с базофильной цитоплазмой (метаплазированного типа). В среднем число патологических клеток в мазках с нарастанием степени дисплазии увеличивается.

CIN III.

При тяжелой дисплазии и внутриэпителиальном раке признаки дискариоза более выражены. Размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии I-II, но ядерно-цитоплазменное соотношение в большей мере сдвинуто в сторону ядра. Встречаются хромоцентры, участки нагромождения хроматина, но в основном хроматин распределен равномерно. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры мембраны неровные, иногда она разрушается и границы клеток выглядят волнистыми. Чем выше степень дисплазии, тем чаще встречаются скопления измененных клеток не тлько в виде пластов, но и синцитоподобные: двухмерные, с нечеткими клеточными границами.

Дисплазия любой степени может сочетаться с инфекциями. При сочетании с инфекцие установить степень дисплазии по цитологическим мазкам не всегда удается в связи с выраженными реактивными воспалительными изменениями эпителия. Эти сложности бывают особенно выражены при сочетании с хламидийной инфекцией.

Провести дифференциальный диагноз между дисплазией и внутриэпителиальным раком не всегда возможно. Для дисплазии более характерно разрозненное расположение клеток с дискариозом, сходные изменения в разных клетках. При внутриэпиелиальном раке, как правило, обнаруживают большое число синцитоподобных скоплений. Появляются клетки с равномерно распределенным грубозернистым хроматином.

Недостатки обычной цитологии и мазка методом ПЦР:

• 1. Мазок с шейки матки берется плоской щеточкой и материал «размазывается» по стеклу:
  • — врач может не забрать клетки со всей поверхности шейки матки;
  • — при нанесении на стекло получается мазок с неравномерно нанесенным материалом (где-то толще, где-то тоньше), что не позволяет врачу-цитологу полноценно его осмотреть и корректно оценить все полученные клетки;
  • — стекло с нанесенным мазком может «засоряться», что так же влияет на качество оценки полученных клеток.
• 2. Мазок методом ПЦР в результате покажет есть вирус папилломы человека или нет. По нему нельзя судить о количестве этого вируса, а это имеет значение.

Преимущества жидкостной цитологии:

• 1. Напомним, что клетки после забора находятся в специальном растворе, где они могут храниться до полугода. Используя этот раствор можно также провести анализ на наличие вируса папилломы человека количественным методом (Digene-тест). То есть выявить не только наличие этого вируса, но и узнать его количество, а это имеет значение при интерпретации результатов цитологического анализа и влияет на дальнейшую тактику.
• 2. Из полученного раствора с клетками можно сделать еще один важнейший анализ — определение особого белка Р16ink4a. Выявление этого белка указывает на то, что клетка имеет серьезные повреждения, и есть высокая вероятность ее злокачественного превращения.

Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

Уточнение морфологических критериев поражений шейки матки и полноценное гистологическое заключение имеет решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

Цель биопсии шейки матки: морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.

Показания к биопсии:

• o Аномальные кольпоскопические признаки.
• o Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ (см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов») в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.
• o Цитограмма, соответствующая 3−5му классу Папмазков.

Противопоказания к биопсии:

• o Острые воспалительные заболевания.
• o Выраженные коагулопатии.

Предварительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Необходимо получить согласие пациентки на проведение биопсии шейки матки (с указанием возможных осложнений) в письменном виде. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии). При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3−5 мм стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей). После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. После диатермоили радиоволновой эксцизии дополнительных гемостатических манипуляций не требуется.

Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Расположение зон биопсии должно быть документировано.

Достоверность гистологического метода диагностики предраковых заболеваний и РШМ равна 98,6%. Кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики на 25%.Отмечают уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемых трудностей в распознавании ЦИН, особенно их начальных форм. Недостатком метода признана невозможность его многократного применения при обследовании одной и той же пациентки.

Факторы, влияющие на результат:

• o Выбор участков для биопсии.
• o Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.
• o Квалификация патоморфолога.

Осложнения биопсии:

• o Кровотечение во время операции и после неё.
• o Развитие инфекционных осложнений.
• o После конизации — рубцовый стеноз шейки матки (при широком или высоком иссечении); при иссечении участка больших размеров возможно развитие обширной эктопии.

Оптико-электронное сканирование TruScreen.

Современная оптико-электронная скрининговая система TruScreen — это портативный диагностический сканер, позволяющий идентифицировать наличие предраковых состояний тканей шейки матки в режиме реального времени при обычном гинекологическом обследовании. Устройство измеряет степень отражения и рефракции света, прошедшего через ткани шейки матки. Обследование проводится легкими касаниями зонда с одноразовым наконечником к поверхности шейки матки и занимает 1—1,5 мин. При исследовании не возникает дискомфорта, а врач получает немедленный ответ на бумажном носителе в одном из вариантов: «Normal» или «Abnormal» (CIN 1—3, инвазивный рак).

Лечение.

В настоящее время существуют различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Комплексный подход в диагностике предопухолевых заболеваний шейки матки диктует необходимость и комплексного лечения. Лечебные мероприятия планируются строго индивидуально. Они направлены на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений менструального цикла, удаление патологически измененной ткани, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия.

Современная медицина располагает достаточно широким спектром методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, но не все из них соответствуют онкологическим принципам. В связи с этим, необходимо получение материала, иссеченного в пределах здоровых тканей, для «тотального» гистологического исследования с использованием серийных срезов. Удаление измененного эпителия у рожавших женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, в сочетании с 'гипертрофией и деформацией, возможно лишь при использовании электроконизации или скальпеля, в том числе лазерного, радиоволнового, ультразвукового. Каждый метод лечения имеет свои преимущества и недостатки. Существуют комбинированные методы лечения заболеваний шейки матки: диатермокриодеструкция, рекомендованная для лечения 'гиперпластических процессов в сочетании с гипертрофией шейки мат-ки; электроножевая или ножевая конизация шейки матки с обработкой раневой поверхности лучом высокоинтенсивного СО2 -лазера; криоультразвуковая методика; комбинация криодеструкции с лазерным воздействием. Комбинированные методы не получили широкого распространения в медицинской практике по разным причинам-сложность выполнения, дороговизна и др., хотя авторы указывают на их высокую эффективность при отдельных видах заболеваний шейки матки. Выбор метода лечения следует решать индивидуально, учитывая тяжесть процесса на шейке матки, возраст, планирование беременности пациенткой, предыдущее лечение, сопутствующую патологию, социальный фактор.