Методы экстракорпоральной детоксикации

Диализ — метод освобождения организма от низкомолекулярных веществ посредством диффузии их через полупроницаемую мембрану в жидкую или газообразную среду по концентрационному градиенту (фильтрация — по гидростатическому градиенту). Диализирующие жидкости с заданной концентрацией вещества позволяют использовать принципы управляемой и избирательной диффузии с созданием в организме заданного концентрационного уровня как выведением вещества, так и поступлением его в организм. Методы практически моделируют основные механизмы функционирования почки: фильтрацию и реабсорбцию, и обеспечивают выведение «водорастворимых» веществ различной, в зависимости от порозности используемой мембраны, молекулярной массы.

Гемодиализ — кровь со скоростью 100−300 мл/мин., максимально до 500 мл/мин., проходит через диализатор с избранной по характеру удаляемого вещества полупроницаемой мембраной, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор с установленной концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 мл/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого сектора внеклеточного водного пространства, составляющего около 1/12 всей воды организма. Количество выведенного вещества определяется проницаемостью мембраны для вещества (величина, обратная коэффициенту отражения мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализирующеи жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электронейтральности молекулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере 12-кратный обмен внутрисосудистого сектора.

Клинический эффект обеспечивается при острой почечной недостаточности практически ежедневными 2−4 часовыми процедурами очищения крови до восстановления естественной почечной функции (2−3 недели); в тер-минальной стадии хронической почечной недостаточности — пожизненно 2−3 раза в неделю под контролем концентрации мочевины, креатинина, калия и др. биохимических показателей крови при обязательном взвешивании пациента. Удаляемый объем в результате конвекции жид-кости обычно составляет 2−3 литра.

Для медицинской практики разработаны диализаторы нескольких типов, различающихся величиной эффектив-ной поверхности и коэффициентом ультрафильтрации: пластинчатые, катушечные, капиллярные. Диализаторы сконструированы на базе различных полупроницаемых мембран:

• · полисульфоновые
• · купрофановые
• · ацетатцеллюлозные
• · полиметилметакрилат
• · АН-69, сополимер акрилнитрила и металлосульфоната Na.

Повышение эффективности работы диализатора достигается использованием встречных потоков очищаемой крови и диализирующей жидкости; подобный принцип противоточно-умножительной системы заложен в функционирование естественных почечных механизмов (петля Генле).

Принципиально аппарат «Искусственная почка» состоит из 2-х самостоятельных замкнутых контуров, контактирующих только через полупроницаемую мембрану диализатора.

Аппараты включают системы подачи гепарина, температурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой тревоги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима работы, не несущих непосредственной опасности для жизни пациента, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови.

Водопроводная вода, используемая для получения диализирующей жидкости, проходит предварительную очистку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специальных фильтров (деионизированная вода). Различают диализирующие жидкости, приготовленные:

• — на ацетатной основе;
• — на бикарбонатной основе.

Аппараты «Искусственная почка» снабжаются одноразовыми диализаторами, наборами артериальных и венозных магистралей, коннекторов и дополнительно системами для проведения одноигольного диализа, гемодиафильтрации и бикарбонатного диализа.

Гемофильтрация, несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полу-проницаемые мембраны, отличается от них принципиально, поскольку удаление веществ происходит только путем конвекции. Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давления, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2−3 литра за сеанс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F-60) при объемной скорости порядка 150−200 мл/мин позволяют удалять 2−4 литра жидкости в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25−30 л) достигает 2−3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повышенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внимания к тому, чтобы темп восполнения соответствовал скорости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня «средних» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении «злокачественной» гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведения мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандартному гемодиализу.

Гемодиафильтрация, удачно сочетая преимущества обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обеспечивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60−500 D, так и с молекулярным весом 500−5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10−12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диализаторов с полупроницаемыми мембранами, отличающимися высокой гидравлической проницаемостью.

Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эффективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента.

Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при сохранной функции почек в случаях экзогенной интоксикации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолитические яды). Практически форсированный диурез базируется на 3-х составляющих:

• — управляемая гемодилюция внутривенным введением 4−9 литров кристаллоидных растворов (предпочтительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80−100 капель/ мин. из расчета 20−25 мл/кг;
• — осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;
• — адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,

Обязательное условие эффективности терапии — достижение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удается получить диурез порядка 600−800 мл/час С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина, трентала, кавитона.

Перитонеальный диализ является простым и относительно эффективным методом очищения крови, но его использование можно понять только в условиях полной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диализная мембрана, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практически равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости ежедневно. Трансмембранный переход осуществляется 2-мя процессами: диффузии и конвекции. Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем при стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсутствие необхо-димости в прологнированной гепаринизации также является положительной стороной метода.

В принципе перитонеальный диализ представляет со-бой двойственную проблему в хирургии. С одной стороны, использование его таит в себе всегда опасность раз-литого перитонита, с другой — проведение его при пери-тоните привлекает не только удалением продуктов нарушенного метаболизма в силу концентрационных градиентов между диализирующим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной полости. Клинически, однако, метод эффективен только при от-сутствии в брюшной полости высоковирулентной ассоциативной микрофлоры и, следовательно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитони-та. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для перитонита, опасно развитием неуправ-ляемой гипергидратации.