Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — такое патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен. Нормальный газовый состав вытекающей из легких в кровь обеспечивается вентиляцией легких, легочным кровотоком и альвеолярно-капиллярной диффузией. Нарушение этих процессов ведет к дыхательной недостаточности.

Нарушение легочной вентиляции чаще всего встречается при полной или частичной обструкции дыхательных путей. Поражения центральной нервной системы, например при травме, опухоли мозга, нарушении мозгового кровообращения, отравлении барбитуратами, также сопровождаются нарушением легочной вентиляции, которое приводит к ОДН. Дыхательный акт становится невозможным при нарушении нервно-мышечной проводимости при миастении, полиомиелите, ботулизме, судорожных состояниях (эпилептический статус, столбняк), при применении миорелаксантов. К нарушению вентиляции ведет и потеря податливости (растяжимости) альвеолярной ткани при таких заболеваниях, как пневмосклероз, эмфизема легких, аспирационные или ожоговые пневмонии. Причинами ОДН могут стать нарушения целости дыхательного аппарата (множественные переломы ребер, пневмоторакс).

Нарушения легочного кровотока и соотношения «вентиляция/кровоток» также могут быть причиной ОДН в реанимационной практике. дыхательная недостаточность газообмен лечение Для нормального газообмена требуется не только адекватная вентиляция, но и соответствующий этой вентиляции кровоток через легкие. У здорового человека на каждый литр протекающей по сосудам крови в минуту приходится 0,8 л альвеолярного воздуха. Это так называемый вентиляционно-перфузионный коэффициент, равный 0,8.

При увеличении отношения «вентиляция/кровоток» происходит вентиляция альвеол, плохо перфузируемых кровью. Это приводит к увеличению физиологического «вредного» пространства, а значит, и к задержке элиминации углекислоты. Такая ситуация встречается при эмболии легочных сосудов (тромбом, капельками жира), синдроме малого выброса (кардиогенный, геморрагический шок), внутрисосудистой коагуляции крови.

При уменьшении отношения «вентиляция/кровоток» снижается вентиляция при нормальном кровотоке. Кровь проходит по легочным капиллярам, но из-за уменьшения вентиляции не насыщается кислородом. Возникает гипоксия. В клинической практике это встречается у больных с эмфиземой легких, ателектазами, бронхиальной астмой.

Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии — 3-я важная причина ОДН.

Скорость диффузии во многом определяется толщиной альвеолярно-капиллярной мембраны. Чем толще мембрана, тем хуже происходит диффузия газов. Утолщение мембраны встречается при интерстициальном отеке легких, тяжелой эмфиземе, крупозной пневмонии, бронхопневмонии. При всех этих заболеваниях может развиться ОДН.

Клиническая картина ОДН Клиническая картина ОДН в каждом конкретном случае имеет свои особенности. Однако существует ряд признаков, характерных для всех видов ОДН, независимо от причины, ее вызвавшей.

Одним из самых первых симптомов ОДН является одышка. Частота дыхания возрастает до 30−40 в минуту; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (мышцы шеи, крылья носа). Однако не всегда ОДН сопровождается одышкой. Так, при поражениях ЦНС, отравлении барбитуратами, остаточном действии релаксантов может быть редкое или патологическое дыхание. При ОДН больные возбуждены, иногда эйфоричны. По мере усиления гипоксии и гиперкапнии появляются спутанность сознания, двигательное возбуждение, судороги. В финальных стадиях ОДН развивается гипоксическая кома. Кожные покровы при ОДН обычно имеют синюшное окрашивание (цианоз). Возникновение цианоза связано с увеличением в капиллярной крови количества восстановленного гемоглобина, который имеет темный цвет. Поэтому цианоз бывает у больных с нормальным содержанием гемоглобина в крови. У пациентов с анемией даже при глубокой дыхательной недостаточности кожные покровы сохраняют бледность, появляется землистый оттенок.

Общие принципы лечения острой дыхательной недостаточности.

• 1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
• 2. Обеспечение проходимости нижних дыхательных путей. Чаще всего обструкция нижних дыхательных путей — трахеи и бронхов связана с накоплением секрета, продукция которого при ОДН значительно увеличивается. При этом изменяются реологические свойства секрета — он становится вязким. Кроме того, у больных с дыхательной недостаточностью кашлевой рефлекс подавлен, следовательно, эвакуация секрета естественным путем затруднена. Поэтому мероприятия по удалению секрета обеспечивают проходимость бронхов и трахеи.
• 3. Разжижение секрета. Простой и эффективной процедурой являются паровые ингаляции. С этой целью при проведении оксигенотерапии используют только увлажненный кислород. Большое значение для разжижения секрета имеет инфузионная терапия. Так, переливание теплых растворов больным с приступом бронхиальной астмы способствует отхождению мокроты.
• 4. Постуральный дренаж. Больному придают такое положение, при котором секрет под влиянием силы собственной тяжести будет стекать из нижних отделов легких в крупные бронхи и трахею. Идеальное положение для постурального дренажа с опущенным головным концом. Однако больному с одышкой трудно находиться в таком положении. В этом случае поднимают ножной конец кровати на 25−30°. Постуральный дренаж проводят 3−4 раза в сутки по 40−60 мин. Перемещению секрета и облегчению откашливания способствует поворот больного со спины на один и другой бок. В положении на боку больного оставляют на час.
• 5. Вибрационный массаж. Сестра кладет ладонь на грудную клетку больного и во время выдоха, наносит несколько ударов кулаком другой руки по тыльной поверхности своей кисти. Таким образом, методично осуществляют массаж всей поверхности грудной клетки. Для этого необходимо выполнять массаж при различных положениях тела или во время проведения постурального дренажа.
• 6. Стимуляция кашля. Наложение микротрахеостомы. Иглой производят прокол трахеи между перстневидным хрящом и первым ее кольцом, затем через иглу вводится тонкий катетер, а игла извлекается. Через катетер в трахею вводится по 5−10 мл теплого физиологического раствора, что вызывает кашель.

Если проведение вышеуказанных мероприятий не обеспечивает проходимость нижних дыхательных путей, то для удаления секрета производят интубацию трахеи широкопросветной трубкой или трахеостомию. Эндотрахеальная интубация является методом выбора при остро возникшей обструкции нижних дыхательных путей. Однако, если больной в сознании, то трубка будет раздражать гортань, что требует применения седативных средств. Если через 3−4 дня состояние больного остается тяжелым и требуется продолжить аспирацию секрета, то производят трахеостомию.

Проведение оксигенотерапии Восстановление нарушенной механики дыхания. Если ОДН обусловлена пневмонией или гидротораксом, необходимо срочно пунктировать и дренировать плевральную полость. При переломах ребер требуется как можно скорее устранить боль, которая мешает больному дышать. При открытом пневмотораксе и множественных переломах ребер и грудины показано обезболивание в сочетании с ИВЛ.

Радикальным средством лечения ОДН является искусственная вентиляция легких. Показанием к ИВЛ служит нарастание клинических признаков ОДН и ухудшение газового состава крови, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий.