Диагностика этиологического варианта

Диагностический поиск у больных с подозрением на пневмонию условно включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных практических задач, приближающих врача к конечной цели, — выбору оптимального лечения. Этими основными этапами являются:

Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы).

Исключение синдромно-сходных заболеваний (дифференциальная диагностика).

Ориентировочное определение этиологического варианта Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы, соответствующей определению.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии:

одышка;

кашель;

выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т. д.).

боли при дыхании;

локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

лихорадка;

ознобы и потливость;

миалгии;

головная боль;

цианоз;

тахикардия;

herpes labialis;

кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);

спутанность сознания;

диарея;

желтуха;

изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой — состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и др.). Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы способствуют атипичному течению пневмоний, особенностью которых может быть:

отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления;

отсутствие лихорадки;

преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны ЦНС и др.);

отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть обусловлено не только вариантом пневмонии, но также локализацией, сроками исследования, квалификацией рентгенолога.

Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.

Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:

отсутствие микробиологического исследования;

неправильно собранный материал для исследования;

предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);

отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент исследования;

неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);

наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

использование неадекватного метода исследования.

Основные методы верификации возбудителей пневмонии:

микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;

иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.

Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии такой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.

Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:

количество эпителиальных клеток (основной источник — ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;

преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками;

количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;

преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них).

Ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основании особенностей клинической картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска приобретает первостепенное значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии.

Принципиальная возможность и практичность подобного подхода вытекают из особенностей клинико-рентгенологической симптоматики пневмоний с различными возбудителями, с одной стороны (частая внелегочная симптоматика при микоплазменных и легионеллезных пневмониях, многочисленные очаги деструкции при стафилококковых пневмониях), и «привязанности» некоторых возбудителей к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям — с другой (вероятность пневмоний, вызванных анаэробной флорой при аспирационной;

грибковой и пневмоцистной пневмонии у больных с выраженным иммунодефицитом и т. д.).

Далее приводятся основные ориентиры (клинические, рентгенологические, эпидемиологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний.