Терапевтическая стоматология. 
Терапевтическая стоматология

Медицинская карта стоматологического больного Фамилия, имя, отчество: Губайдулина Р.

Пол (м., ж.) Адрес: Москв Возраст: 15.10.1989 (25 лет) Профессия: психолог Диагноз: К 02.8 (другой кариес) Жалобы: на эстетический дефект, на наличие скола коронковой части зуба 3.6. Зуб ранее лечен по поводу пульпита.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: В детском возрасте болела ветряной оспой, ОРВИ, ангиной. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как гипертония, пародонтит, кариес.

Аллергологический анамнез: со слов пациента какие-либо проявления виде зуда, сыпи, отека, заложенности носа, чихания, затруднения дыхания приступов удушья на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию не отмечаются.

Развитие настоящего заболевания: со слов пациентки, зуб 3.6 был впервые был лечен в детском возрасте по поводу кариеса. Затем спустя некоторое время отметила появление боли от температурных раздражителей, исчезавшие сразу после прекращения их действия. Затем боли стали прекращаться не сразу после устранения раздражителя. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз К04.03 Хронический пульпит и произведено соответствующее лечение. Последний раз была на приеме у врача стоматолога примерно 2 года назад по поводу лечение кариеса зуба 4.6.

Гигиена полости рта: со слов пациентки чистит зубы 2 раза в день: утром и перед сном; пользуется зубной щеткой средней жесткости, меняет щетки примерно 1 раз в 3 месяца; зубной нитью пользуется не регулярно.

Данные объективного исследования, внешний осмотр Общее состояние больного:

Общее состояние — удовлетворительное Телосложение — нормостеническое, Рост — 1,59 м, Вес -54 кг Температура тела — 36,60С ЧСС-78 уд/мин, АД -126 70 мм рт.ст., кожа нормальной окраски без видимых изменений, степень развития подкожно-жировой клетчатки: умеренная; состояние по органам отмечается со слов пациентки как хорошее.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица — неизменена. Кожа лица нормальной окраски; наличия отека, припухлости, рубцов, шелушения не выявлено.

Состояние красной каймы губ: наличия сухости, трещин, эрозий, корок не выявлено. В углах рта нет ни язвенных поражений ни повышенной влажности. Резкого запаха изо рта не наблюдается.

Состояние лимфатической системы: поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, шейные лимфатические узлы при пальпации не увеличены, эластичной консистенция, безболезнены, не спаянны с окружающими тканями.

Височно-нижнечелюстной сустав-открывание рта свободное, щелчков и крепитации нет.

Осмотр полости рта:

Осмотр преддверия полости рта — слизистая оболочка верхней, нижней губы, щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Нормальное прикрепление уздечек. Преддверие рта средней глубины. Патологических карманов нет.

Осмотр собственно полости рта:

Слизистая оболочка твердого, мягкого неба, язычка, передней и задней небных дужек бледно-розового цвета, умеренно увлажнены; отечности, видимых патологических изменений не выявлено. Зев бледно-розового цвета, умерено увлажнен, без патологичеких изменений. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Язык — бледно-розового цвета; состояние сосочков: атрофии, гипертрофии, складчатости, налета, десквамации эпителия, трещин, язв не наблюдается, присутствует небольшая отечность и отпечатки зубов на боковой поверхности. Язычные фолликулы не увеличены Состояние десен — бледно-розового цвета, тургор нормальный, соответствует возрасту; отечности, гипертрофии, атрофии десневых сосочков не выявлено; нарушение целостности, изъязвлений, кровоточивости при зондировании, наличие пародонтальных карманов не выявлено.

Зубная формула Прикус — ортогнатический, резцовое перекрытие? коронки, цвет зубов А2.

Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание и др. не выявлено.

Зубные отложения. Налет на зубах: небольшое количество коричневого налета на язычной поверхности нижних резцов, на контактных поверхностях моляров и премоляров нижней челюсти. Отложения зубного камня (нади поддесневого) не выявлено.

Индекс гигиены по Грин-Вермильону: только по налету т.к. твердых зубных отложений не выявлено. Индекс = 4:6= 0,6, что свидетельствует о хорошем уровне гигиены пациентки.

Описание всех зубов, имеющих кариозные полости, пломбы, ортопедические или ортодонтические конструкции.

Зуб 4.6 Объективно: на жевательной поверхности зуба пломба, краевое прилегание не нарушено. Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность отсутствует.

Зуб 3.7 Объективно: на щечной поверхности имеется дефект твердых тканей, зондирование безболезненно, перкуссия и температурные пробы отрицательные. Подвижности зуба не выявлено.

Подробное описание больных зубов:

Зуб 3.6 изменен в цвете, на окклюзионной поверхности пломба из композитного материала, на границе пломбировочного материала и тканей зуба определяются очаги вторичного кариеса. На вестибулярной поверхности имеется скол эмали. Перкуссия зуба 36 безболезненна, зуб 36 неподвижен.

Дополнительные методы исследования: ЭОД — 42 мкА, температурная проба отрицательная.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз — 2.6, другой кариес, К 02.8.

поставлен на основании:

Жалоб: на дефект коронковой части.

Данных анамнеза: со слов пациентки, зуб 3.6 был впервые был лечен в детском возрасте по поводу кариеса. Затем спустя некоторое время отметила появление боли от температурных раздражителей, исчезавшие сразу после прекращения их действия. Затем боли стали прекращаться не сразу после устранения раздражителя. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз К04.03 Хронический пульпит и произведено соответствующее лечение.

Данных объективного обследования: 3.6 — изменен в цвете, на жевательной поверхности пломба из композитного материала, на границе пломбировочного материала и тканей зуба определяются очаги вторичного кариеса. На вестибулярной поверхности имеется скол эмали. Перкуссия зуба 3.6 безболезненна, зуб неподвижен. Слизистая оболочка в проекции корня бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых признаков патологии.

Данных дополнительных методов исследования: ЭОД — 42 мкА, температурная проба отрицательнаяч ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Другой кариес необходимо дифференцировать от гиперемии пульпы, кариеса дентина и кариеса эмали, острого и хронического пульпита, хронического верхушечного периодонтита. При гиперемии пульпы возникает боль на все виды раздражителей, быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя. При кариесе эмали жалоб обычно не предъявляется и дефект определяется только визуально. Тщательно собранный анамнез дает возможность отдеференцировать другой кариес от острого очагового пульпита: острый очаговый пульпит длиться 1−2 дня, пациент жалуется на боли от температурных раздражителей, а так же от самопроизвольных болей в ночное время. При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция возникает от сильных раздражителей, полость зуба в большинстве случаев раскрыта, зондирование коронковой пульпы практический безболезненно, болезненость может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Лечение зуба 3.6 будет произведено в одно посещение.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Я, Губайдулина Рената Равилевна, подтверждаю, что врач-стоматолог Пантелеева Мария Михайловна проинформировал меня о состоянии моего стоматологического здоровья, включая результаты обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения Настоящим, Я выражаю свое добровольное согласие получать лечение и делать обследования. При этом Я оставляю за собой право требовать от врача предоставление мне в любое время дополнительной информации о лечении.

Даны рекомендации: прием пищи и воды возможен сразу посте лечения. В течении суток не употреблять в пищу красящих продуктов: свекла, красное вино, крепкий чай, кофе. Рекомендовано посещение стоматолога по поводу лечения кариеса зуба 3.7. Даны рекомендации по гигиене полости рта и проведена беседа о важности профилактических осмотров врачом стоматологом не реже раза в год и необходимости профессиональной чистке полости рта при наличии пигментированного налета и твердых зубных отложений.

Прогноз.

Благоприятный при условии соблюдения правил индивидуальной гигиены полости рта и рекомендаций по уходу за реставрацией.

Этиология и патогенез заболевания Механизм развития кариеса зубов определяется двумя основными группами факторов:

• · общими;
• · местными: нарушениями общей обменной системы организма, включая процесс реминерализыции в обызвествленных тканях, и нарушениями в местной системе (слюнные железы — слюна — ротовая жидкость — зубной налет — пелликула ткани зуба — пародонт).

Нормальное строение и функции эмали обеспечиваются подвижным равновесием процессов деминерализизации и реминерализации. Если создаются условия, при которых это равновесие нарушается и возникает преобладание процесса деминерализации, наступает разрушение эмали с образованием кариозного пятна. Прогрессирование этого процесса приводит к образованию кариозной полости.

Механизм разрушения эмали заключается в том, что на поверхности зуба в зубном налете в результате переработки микроорганизмами углеводов образуются молочная, уксусная, пировиноградная и другие кислоты. В силу того что ферменты микроорганизмов зубного налета разрушают поверхностный слой эмали, кислоты непосредственно воздействуют на минеральные вещества эмали.

Если критический уровень кислотности поддерживается долгое время в ситуации, способствующей возникновению кариеса, начинается растворение минеральных кристаллов эмали. Это приводит к проникновению кислот в подповерхностный слой. Зона деминерализации распространяется параллельно поверхности зуба. Процесс деминерализации начинает распространяться в глубину, образуя конусовидный очаг поражения. Разрушение твердых тканей зуба происходит при непосредственном участии микроорганизмов.