Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Российский Научный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Кафедра хирургических болезней № 1 ПФ Заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Затевахин Игорь Иванович, Преподаватель: Мустафин Айдар Хайсярович

История болезни

Основное заболевание: Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст., язвенная болезнь 12п.к.

Куратор: студентка 5 курса 530 «Б» группы педиатрического факультета Маркова А.М.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ХХХ

2. пол: мужской

3. Возраст: 61 год (07.09.1952г.)

4. Постоянное место жительства: ХХХ

5. Профессия: инвалид II гр.

6. Дата поступления: 01.10.2013 г.

7. Дата курации: 15.10.2013 г.

8. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает Жалобы На момент курации больной предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, умеренную болезненность в области п/о раны.

История настоящего заболевания Считает себя больным в течение последних 3-х лет, когда впервые появились боли по типу перемежающейся хромоты при ходьбе до 200 метров, больше слева. В течение этого времени дистанция безболевой ходьбы уменьшиласб до 100метров. Ранее не лечился и не обследовался. Около 3 месяцев назад после полученой травмы (ударился левой ногой) возникли сухие некрозы 1 и 4 пальцев левой стопы. В июле 2013 г. в условиях 3 охс ГКБ № 57 проходил курс консервативной терапии, дообследование. На фоне консервативной терапии отмечалась незначительная положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома. 01.10.2013 г. госпитализируется в плановом порядке с жалобами на боли в икроножных мышцах по типу «перемежающей хромоты» при ходьбе на расстояние до 100 метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических изменений на 1 и 4 пальцах левой стопы.

Анамнез жизни атеросклероз артерия конечность Родился в г. Москва, где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, женат. Профессиональные вредности отрицает.

Употребление наркотиков отрицает. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные. Детские инфекции (корь, краснуха, в/оспа) были перенесены. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст, язвенная болезнь 12 п.к.

Эпидемиологический анамнез: За рубеж и в эпидочаги в течение последних 3 лет не выезжал, контактов с инфекциями не имел; малярию, гепатиты и тифы-отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, туберкулеза и сифилиса отрицает.

Хирургический анамнез: резекция желудка по Бильрот 2. Устранение ранней п/о кишечной непроходимости. Ушивание эвентрации п/о раны На основании анамнеза заболевания, жалоб на боли в икроножных мышцах по типу «перемежающей хромоты» при ходьбе на расстояние до 100 метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических изменений на 1 и 4 пальцах левой стопы, можно предположить поражение сердечно-сосудистой системы, в частности поражение сосудов нижних конечностей. На основании данных жалоб мы не можем поставить предварительный диагноз, поэтому необходимо провести дополнительные физикальные обследования.

Настоящее состояние Общий осмотр Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное, контактен, ориентирован правильно. Повышенного питания, температура тела 36,8 °С.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, теплые, эластичность кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.

Форма ногтей нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.

Развитие подкожно-жирового слоя избыточное, наибольшее отложение жира на животе. Тургор кожи сохранен.

Лимфоузлы не увеличены.

Слизистые оболочки полости рта розовые, чистые, блестящие без пигментации, кровоизлияний; запах изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют. Десны и зев розового цвета, отечности и налета нет. Миндалины не увеличены.

Тип телосложения-нормостеник. Степень развития мышц удовлетворительная, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Тонус сохранен, симметричен.

Кости правильной формы, без деформаций, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания ОСМОТР Нос: форма носа правильная, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань: правильно расположена, не деформирована, голос громкий.

Грудная клетка: Форма грудной клетки цилиндрическая. Нади подключичные ямки умеренно западают, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол 900, лопатки умеренно выступают. Грудная клетка симметрична.

Искривлений позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, число дыхательных движений в минуту 19.

ПАЛЬПАЦИЯ При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Система органов кровообращения ОСМОТР Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии, без патологических изменений, не выбухают.

Область сердца визуально не изменена.

ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, ограниченный, не усиленный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца: не определяется ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

v Правая: по правому краю грудины

v Левая: +1 см кнаружи от средней ключичиной линии

v Верхняя: на уровне 3 межреберья

v Поперечник относительной тупости: 17 см Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

v Правая: 4 м/б на 2 см кнаружи от правого края грудины

v Левая: 6 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной линии

v Верхняя: на уровне 4 мб.

v Поперечник относительной тупости: 15 см АУСКУЛЬТАЦИЯ Ритм: правильный.

Тоны: приглушены. Акцент II тона над аортальным клапаном. Число сердечных сокращений 71уд/мин.

Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

1 точка (митральный клапан): I тон не усилен, звучный, ясный, ритмичный.

2 точка (клапан аорты и устья аорты): II тон ясный, звучный, ритмичный

3 точка (клапан легочной артерии): II тон ясный, звучный, ритмичный

4 точка (трехсторчатый клапан и правое АВ-отверстие): I тон не усилен, звучный, ритмичный

5 точка: выслушиваются I и II тоны, более выражен I тон. Тон звучный. ясный, ритмичный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: на височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, патологических пульсаций не обнаружено. При выслушивании сонных, бедренных артерий шумов нет.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения, частота 71 уд/мин .

Артериальное давление (АД): 190/90 мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации наружных яремных вен их набухания, видимой пульсации, наличия отрицательного или положительного венного пульса нет.

При выслушивании яремной вены шумов нет.

Вены грудной клетки, брюшной стенки не расширены.

Система органов пищеварения Аппетит: сохранен.

Стул: акт дефекации-б/б; количество кала-умеренное, кал оформленный, коричневого цвета Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.

ОСМОТР Полость рта: язык розовой окраски, влажный, без налета, трещин, язв.

Состояние зубов: полость рта санирована. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета, геморрагий, изъязвлений.

Запаха изо рта — нет.

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации ПЕРКУССИЯ Тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

ПАЛЬПАЦИЯ Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот при пальпации безболезненный, умеренно вздут, напряжений мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, пупочной грыж и грыж белой линии нет. Перитонеальные симптомы отрицательны. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка: гладкий, плотноватый, б/б, легкосмещаемый тяж, размером около 3 см. При пальпации урчание не определяется.

Слепая кишка: кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером 4 см. Поверхность её гладкая, при её пальпации выявляется урчание.

Поперечная ободочная кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит. Размер кишки 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Выслушиваемая перистальтики кишечника не усиленна. Шума трения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь ОСМОТР Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет.

ПЕРКУССИЯ Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный Размеры печени по Курлову

v по правой срединно-ключичной линии 10 см;

v по передней срединной линии 9 см;

v по левой реберной дуге 8 см.

Желчный пузырь: симптомы Керра, Мюсси, Лепене отрицательны.

ПАЛЬПАЦИЯ При пальпации прощупывается нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже реберной дуги. Нижний край печени мягкий, закругленный, гладкий, при пальпации безболезненный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка ОСМОТР Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ Продольный размер селезенки 6 см, поперечный 5 см.

ПАЛЬПАЦИЯ Селезенка не пальпируется, безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа ПАЛЬПАЦИЯ Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет.

Система органов мочеотделения ОСМОТР Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

ПЕРКУССИЯ Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Мочевый пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

II этап диагностического поиска На основании анамнеза заболевания, жалоб при поступлении на давящие, жгучие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, усиливающиеся при физической нагрузке и проходящие в покое, повышенное давление до 180/100 мм.рт.ст.; на основании данных объективного осмотра: повышенное АД 190/90, приглушенные тоны сердца, акцент II тона над аортальным клапаном, можно предположить поражение сердечно-сосудистой системы и поставить предварительный диагноз: ИБС: Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3. Для подтверждения данного диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.

План обследования

1. общий анализ крови

2. коагулограмма

3. биохимический анализ крови

4. ЭКГ в динамике (установка холтера)

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки

6. ЭХО-КГ

7. Консультация врача-физиотерапевта, ЛФК, невролога, окулиста

8. Нагрузочная проба Результаты лабораторных и инструментальных исследований ОАК от 11.09.2013: Hb-149 г/л; RBC-4.98*109/л; WBC-8.6*109/л; Ht-42%; MCH-29.9 пг; MCV-83.9фл; MCHC -356г/л; PC-269*109/л; Lym-16.30%; Neu абс.-6,60*109/л.

Коагулограмма крови от 11.09.2013: ПВ-13,3 сек; АЧТВ-31,2 сек; тромбиновое время-15,1 сек; протромбин по Квику-98%; МНО-1,01; Фибриноген-2,54г/л.

Биохимический анализ крови от 11.09.2013 г.: АСТ-14 Ед/л, АЛТ-17 Ед/л, КФК-97ЕД/л, КФК-МВ-10Ед/л, Калий-4 ммоль/л, Натрий-137 ммоль/л, хлор-103ммоль/л, Тропонин Т. не обнаружен.

ОАМ от 12.09.2013 г.: цвет-соломенно-желтый; прозрачная; реакция-кислая; лейкоцитов не обнаружено; бактерий не обнаружено; эритроцитов не обнаружено; белка не обнаружено; эпителий плоский-единичный.

ЭХО-КГ от 13.09.2013: Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Глобальная систолическая сократимость миокарда ЛЖ сохранена.

ЭКГ от 12.09.2013 г.: Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 72 уд/мин. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диффузные изменения миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудной клетки от 12.09.2013 г.: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердце обычных размеров и конфигурации. Аорта без особенностей.

Заключение

: Патологических изменений в легких не выявлено.

Осмотр окулиста: Заключение: Гипертензивная ангиоретинопатия.

На основании анамнеза, жалоб на периодически повышающееся АД до 180/100мм.рт.ст, слабость, головокружения, «мушки» перед глазами; дополнительно проведенных инструментальных и лабораторных исследований (Лабораторно не выявлено никаких патологий. Но при инструментальном исследовании выявлены следующие изменения: ЭКГ и ЭХО-КГ-гипертрофия ЛЖ, что характерно для ГБ II-III ст.; небольшая дилятации правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке;), осмотр специалистов (В заключение окулиста: Гипертензивная ангиоретинопатия) можно сделать вывод, что при наблюдении пациента в динамике диагноз: ИБС: Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3 необходимо исключить. В связи с вновь полученными результатами обследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, осмотр окулиста) поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 4 риск ССО.

План лечения

1.Контроль за массой тела

2.Уменьшение потребления поваренной соли.

3.Диета: снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3 — 4 раз в день, причем последний — не позже чем за 2 — 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.

4.Фуросемид 40 мг (по 1 табл. утром до еды 2 раза в нед.)

5. Эналаприл (20мг*3раза в день)

6.Верапамил 40 мг (по 1 табл 3раза в день)

7.Лозартан 100 мг (1 раз в сут.)

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЙ ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

12.09.13.

Состояние больного средней тяжести. Сон хороший, t=36.6. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Болей за грудиной нет. Одышки нет. Нагрузки переносит хорошо. В сутки ходит около 1200 м.

Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. Периферических отеков нет. АД 130/70 мм. рт. ст, ЧСС 62 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. В легких дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

13.09.13.

Состояние больного средней тяжести. Сон хороший, t=36,6. Жалуется на головокружение в сидячем положении, «мушки» перед глазами.

Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. Периферических отеков нет. АД 125/70 мм. рт. ст., ЧСС 72 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. В легких дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул и диурез в норме.