Этиология и патогенез заболевания

Основной причиной ГЭР являются, так называемые транзиторные, не связанные с глотанием расслабления НПС. Почему происходят эти транзиторные расслабления неизвестно. На их долю приходится 60−80% эпизодов ГЭР. В остальных случаях рефлюкс возникает из-за расслабления НПС в ответ на глотание или вследствие исходно низкого его давления. У здоровых людей также наблюдается примерно один эпизод расслабления НПС в час, сопровождающийся физиологическим рефлюксом, не приводящим к эзофагиту. Базальное давление НПС в начальных стадиях заболевания может не отличаться от нормального и обычно снижается по мере развития эзофагита.

В патогенезе ГЭРБ играет роль не столько сам факт заброса содержимого из желудка в пищевод, сколько частота забросов, агрессивность желудочного содержимого, индивидуальная резистентность слизистой пищевода и время его очищения (клиренс) от рефлюксата. Чем чаще происходит заброс и чем длительней контакт рефлюксата со слизистой пищевода, тем сильнее ее поражение. И чем больше выражен эзофагит, тем чаще ГЭР и длительней клиренс из-за снижения давления НПС и нарушения перистальтики пищевода. В ряде случаев в патогенезе ГЭРБ может играть роль замедление эвакуации из желудка.

Обоснование лечения

Диета № 5: В пищу можно употреблять.

• 1) Вчерашний хлеб (немного черствый)
• 2) Супы: овощной, свекольный, из диетического мяса (кролик, баранина), молочный свежий и теплый.
• 3) Каши: овсяные, гречневые, запеканки.
• 4) Мясо и рыба: приготовленное на пару из нежирных видов.
• 5)Овощи: в сыром, отварном, тушенном виде.

Исключить:

Свежую выпечку, пшено, ячневую и перловую крупы, не более 1 яйца в день, шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, и бобовые.

Режим общий. (время на сон не менее 10 часов).

Медикаментозно:

1)Антаганисты H-2 рецепторов: ранитидин (дети до 12 лет 4−9 мг/кг/сут) в 2 приема.

Побочный эффект: головные боли, раздражительность, тошнота, понос, аритмия. Механизм действия: Ингибирование секреции слизистой оболочки желудка уменьшением общего объёма желудочного сока и снижением активности пепсина.

Rp:Tab. Ranitidini 0.15 СД 6 МГ/КГ. M-24 кг 24*6=144мг/сут/2 приема=72мг на 1 прием.

Dtd № 10.

S: Принимать внутрь по Ѕ таблетке* 2 раза в день. В течение 4-х недель.

2) Блокаторы протонной помпы: омепразол (от 4−12 лет, при массе тела более 20 кг -20мг/сут) принимать утром с первым приемом пищи.

Побочный эффект: головные боли, раздражительность, тошнота, понос, запор.

Механизм действия: механизм антисекреторного действия связан с ингибированием (подавлением активности) фермента НК -АТФазы (фермента, ускоряющего обмен ионов водорода) в мембранах клеток слизистой желудка, что приводит к блокированию конечной стадии образования соляной кислоты. В результате этого снижается уровень базальной (собственной) и стимулированной секреции (выделения пищеварительных соков), независимо от природы раздражителя.

Rp: Tab. Ezomeprazoli 0.02 (Нексиум)

Dtd № 20

S: принимать внутрь по 1 таблетке *1 раз в день в течение 4-х недель.

3) Ферменты: Мезим — форте.

Побочное действие: Аллергические реакции, диарея или запор, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. При длительном применении в высоких дозах возможно развитие гиперурикозурии, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

Механизм действия: Мезим форте компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав панкреатина ферменты липаза, амилаза и протеаза облегчают переваривание жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике.

Rp: Tab «Mezim-Forte»

Dtd № 20

S: принимать внутрь по 1 таблетке *3 раза в день за час до еды в течение месяца.

4) Прокинетики: Мотилиум (10 мг в сутки) Побочные эффекты: Со стороны эндокринной системы: аменорея, гинекомастия, возможна гиперпролактинемия, которая изредка приводит к галакторее. Со стороны ЦНС: очень редко возможны экстрапирамидные нарушения у детей. Они обратимы и купируются после отмены препарата. У взрослых экстрапирамидные нарушения встречаются крайне редко. У детей до 1 года из-за недостаточности гематоэнцефалического барьера или при нарушении его функций возможны побочные действия неврологического характера. Со стороны пищеварительной системы: расстройства ЖКТ (редко), в единичных случаях возможны транзиторные спастические сокращения кишечника. Аллергические реакции: крапивница и сыпь (редко).

Механизм действия: противорвотное действие является следствием комбинации антагонизма к рецепторам допамина, расположенных в триггерной области хеморецепторов, и гастрокинетическим (периферическим) действием. Увеличивает продолжительность дуоденальных и антральных сокращений при приеме внутрь, улучшает опорожнение желудка. Не влияет на секрецию желудочного сока.

Rp: Tab. Domperidoni 0.01 (Мотилиум)

Dtd № 10

S: принимать внутрь по Ѕ таблетке *2 раза в день, не запивая водой в течение 14 дней.

Профилактика основного заболевания и его осложнений

Рациональное питание соответственно возрасту, соблюдение режимных мероприятий. Также необходимо как можно раньше выявлять и лечить хронические заболевания ЖКТ.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и гастроэнтеролог поликлиники в течение 3 лет (проводятся плановое эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта 1 раз в год, курсы поддерживающей и противорецидивной терапии 2 раза в год, физиотерапия, питье минеральных вод слабой минерализации, фитотерапия, санаторно-курортное лечение). Профилактические прививки проводятся через 12 мес после обострения.

Соблюдение основных принципов лечения и диспансерного наблюдения улучшает течение заболевания.

Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей

Прогноз: Обычно прогноз благоприятный. При неэффективности медикаментозной терапии могут развиться осложнения.

Рекомендации для родителей

• 1) Частое и дробное питание до 5−6 раз в день;
• 2) Пища должна исключать механические, термические и химические раздражители;
• 3) ГЭРБ у детей обязывает к медленному приему пищи и тщательному ее пережевыванию;
• 4) Запрещается переедать и употреблять напитки с газом;
• 5) Перед сном есть можно за 3−4 часа;
• 6) После приема пищи не рекомендуется наклоняться или ложиться, поднимать тяжелое или утягивать пояс, лучше погулять или посидеть.
• 7) Спальное место у такого ребенка должно быть приподнятым в области головы на 15−20 см по сравнению с уровнем ног;
• 8) Следить за регулярным опорожнением кишечника;
• 9) Нельзя допускать появление лишнего веса;
• 10) Нельзя употреблять препараты, влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергические препараты, антидепрессанты, антагонисты кальция, теофиллин), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия);
• 11) Также нужно исключить из рациона питания продукты, уменьшающие тонус нижнего пищеводного сфинктера: жирная пища; томаты и томатный сок; кофе, в первую очередь растворимый; какао; чай; газированные напитки («фруктовые», пепси-кола, кока-кола, алкогольные), шоколад и другие сладости; цитрусовые; болгарский перец; пряности; всевозможные горечи; фруктовые компоты; изделия из сдобного теста.