Каудальная группа. 
Неврология

О ней очень мало известно, однако это не мешает ставить диагноз ВСД (вегетососудистая дистония). А также выделить типы личности в зависимости от преобладания эффектов той или иной системы:

• 1) симпато-адреналовый (бегство/нападение, соответствующая эмоциональная окраска);
• 2) холинергический (вагусные реакции, адинамия, эмоциональное притупление). Часто «псевдодеменция», «панические атаки».

Диэнцефалический синдром (гипоталамический) — для постановки такого синдрома должно быть как минимум два вышеперечисленных симптома, чаще всего случаются нейроэндокринные нарушения.

Лекция № 6 Мозжечок Изолированный от большого мозга орган, в задней черепной ямке, отличается даже внешне. Отделён «плащом» — дупликатурой твёрдой мозговой оболочки (в ней отверстия, часто бывает вклинивание — дислокация большого мозга).

Основная его функция:

Координация — иными словами, «совместный порядок». Упорядочивает всю афферентную и эфферентную иннервацию, связанную с движением (ноги, язык, и вообще все поперечно-полосатые мышцы).

В связи с тем, что координация предполагает точность движений, мозжечковые больные, как дети: цель достигается с массой дополнительных, неплавных движений. Отсутствует точность окончательной фазы движения, так как за неё отвечает именно мозжечок.

Заболевания мозжечка:

• — часто детские;
• — часто опухоли у детей;
• — масса наследственных дегенеративных заболеваний;
• — единственные у взрослых — инсульты в мозжечок.

Строение мозжечка по модели большого мозга. Анатомически: 2 полушария, всё уменьшено, но также 4 базальных ядра, на которых строилась кора мозжечка. Внутри в самой глубине — архистарое, снаружи — новое.

Кора состоит из 3 слоёв (те же, как и 6 в большом мозге): в 1 слое клетки Пуркинье — от них начинаются эфферентные пути, во 2 слое — зернистые — к ним подходят все восходящие афферентные пути.

Мозжечок стремится влиять на всё. Имеет 3 пары ножек, путей — очень мощных.

Нижние ножки (веревчатые тела) связывают мозжечок с продолговатым мозгом — через них идут все восходящие пути, в том числе от проприорецепции.

Средние ножки связывают полушария мозжечка с мостом, входят в него поперёк и разрыхляют все пути, которые идут вертикально, что обуславливает мозаичные, негрубые поражения при наличии очага в мосту, ножки перекрещиваются между собой, при этом мост становится более мощным образованием.

Верхние ножки, достаточно тонкие, сходятся над четвертым желудочком, образуя верхние паруса. Через них идёт 1 восходящий путь, но в основном нисходящие.

Мозжечковые проводники более изощрённые, что связано с функцией: качество, красота, отточенность, окончание движения.

Внутри большого мозга 4 образования: базальные ганглии. Внутри мозжечка такие же — ядра, чем ближе к коре, тем более утончённая функция.

Два медиальных ядра и червь — старые образования, получают сегментарную (??) информацию — входящие афферентные пути.

Червь отвечает за крупные мышечные группы: туловищные, корневые. Кора — координирует мелкие мышечные группы (кисти рук и прочие) — письмо, рисунок, игра на музыкальных инструментах.

Мозжечок занимает промежуточное положение между проприочувствительностью и движением, к нему подходят проводники только глубокой чувствительности. Зато эффекторные функции вряд ли уступят большому мозгу, по множеству своих путей.

Нижние пути практически ничем не отличаются от нисходящих путей большого мозга, конечные нейроны те же самые, но сами проводники в боковых столбах наслаиваются на спино-таламические пути. Информация о глубокой чувствительности идёт в ядро шатра — и там сохраняется.

Как отточить движение? В лобных долях коры головного мозга «шестинейронный кортикоспинальный путь» — но простой, так как похож на обычный кортико-спинальный. Имеет объезд, так как должен пройти через верхние и средние ножки, чтобы попасть в мозжечок, а оттуда в передние рога спинного мозга. Иначе называется «Лобный путь моста».

Начинается из лобных отделов коры, вместе с простым путём дойдёт до моста (который больше всего связывается с мозжечком мощными средними ножками), затем переходит на другую сторону в полушарие мозжечка, зубчатое ядро, через верхний парус и обратно на другую сторону. Вместе с простым путем переходит ещё раз на противоположную сторону и спускается до г-мотонейронов передних рогов спинного мозга. Таким образом, лобный путь моста имеет три перехода из одной стороны в другую.

Мозжечковые расстройства:

Пути, идущие от лобной коры, занимают всё переднее бедро внутренней капсулы. При его поражении, поражении ствола, моста, продолговатого мозга, самой структуры мозжечка можно наблюдать комплекс симптомов — триаду Лючиани.

Триада Лючиани:

• 1) Мозжечковая атаксия — утрата точности окончания движения, дискоординация, невозможность закончить действие;
• 2) Мозжечковая атония (гипотония) — нарушение мышечного тонуса (утрата влияния на г-мотонейроны;
• 3) Астения (гипостения) — снижение силы, но не за счет парезов, а засчет гипотонии.

Поражение самой структуры мозжечка:

I «Атаксия червя» — поражение червя с внутренними ядрами, так как они контролируют туловище и корневые мышцы, то атаксия будет проявляться в невозможности удержать тело в одном положении, больные не могут ходить. Даже в положении стоя необходимо увеличить площадь опоры — расставляют шире ноги, характерны движения вперед-назад.

II Кора мозжечка или наружное ядро мозжечка (филогинетически молодые образования) — атаксия в конечностях. Нормально ходят, не могут выполнить движения руками (писать, расчесать волосы, застегнуть пуговицу) — частая патология! Конечностная атаксия — это полушарная атаксия.

III Атаксия в мелких мышцах — языка, глазодвигателей. Атаксия глазодвигателей приводит к дискоординации глаз — нистагм, атаксия глаз в горизонтальной плоскости. Атксия мышц языка — изменения речи («каша во рту» — дизартрия), скандированная речь «пьяная речь», «речь ораторов» — удар на каждый четвертый слог. Частое проявление гематомы задней черепной ямки, вклинения.

Удаление одного полушария мозжечка не приводит к потере функции — приходится какое-то время выполнять коордированные движения осознанно.

Три вида мозжечковых атаксий (по Шарко):

• 1) конечностная — тремор в движении;
• 2) глаз — нистагм;
• 3) нарушения речи — дизартрия.

Поражения больших полушарий, коры и пр. — даёт дефект функции на противоположной стороне (т.к. 3 перехода). Если поражена кора мозжечка — то на той же стороне в конечностях (т.к. 2 перехода).

При болезни Альцгеймера, наследственных заболеваниях — поражается вся кора, не одного полушария, это приводит к патологии, называемой «лобной атаксией», тем не менее по происхождению атаксия мозжечковая.

Лекция № 7 Таламус Это образования одно из самых древних и самых важных.

Таламусы расположены очень близко друг к другу, размером и формой с куриное яйцо. Таламус — срединное образование, между двумя таламусами находится III желудочек, сверху расположены подкорковые ядра, а сбоку внутренняя капсула.

Огромное количество ядер: большие клеточные группы, на 4/5 таламус — серое вещество.

Группы ядер таламуса: медиальная, латеральная группы, передняя и задняя (срединная линия).

Таламус — высший подкорковый центр ВСЕХ видов чувствительности, примитивных эмоций. В некоторых ядрах эта информация проходит дальше (через corona radiata в кору), а в некоторых остаётся как память. Весь массив этой информации, поднимающейся в кору, и формирует «картину мира». Это и ассоциативные корковые отделы и прочие — вся кора.

I. Специфические ядра групп (латеральные, медиальные): все виды чувствительности;

II. Неспецифические (очень крупные) — недифференцировано входят пути разных ощущений. Информация же откладывается в виде одного изолированного ощущения;

III. Промежуточные ядра — связь со стриапалидарной системой — аналоги задней центральной извилины — также принимают информацию об ощущениях, чтобы передать и ответить через экстрапирамидные пути.

Таламус проводит постоянные восходящие сигналы к коре, его называют также — «вратами сознания». Сознание — получаемые и осозноваемые все виды ощущений, впервые полученные или старые.

Медиальное и латеральное коленчатые тела — настолько важны, что отделены — через них идут пути, в которые входят латеральная петля (слух) и путь от зрительных нервов. Задние ядра таламуса — зрительные и слуховые подкорковые центры. В специфические ядра входят петли спиноталамических и бульботаламических путей — общая чувствительность. В таламус наверняка заходят пути от вкусовой чувствительности, вероятно, проводники обоняния не входят, но точно неизвестно.

Левый таламус — собирает всю информацию от правой стороны тела. Каждый таламус принимает информацию с обеих частей специфических органов чувствительности (зрение, вкус, слух, обоняние).

Поражение таламуса.

Расстройства общей чувствительности противоположной стороны тела, но никогда специальной чувствительности.

Примитивные эмоции — связанные с ощущениями, таламус дифференцирует их лишь как приятное/неприятное. Приятно — смех, неприятно — плач. Самые примитивные, как у ребёнка.

Образование чувствительное, связано с подкорковыми двигательными базальными ганглиями. Все эти связи будут обуславливать клинику поражения таламуса.

«Тригемиталямус», синдром Дежерина-Русси — выпадение всех видов чувствительности, главное — выпадение всех видов глубокой чувствительности:

• 1) Гемиатаксия;
• 2) Гемигипестезия;
• 3) Гемианопсия — выпадение полей зрения в каждом глазе.

Атаксия не мозжечковая, а сенситивная. Настолько грубая, что больной не может передвигаться (NB! частая неврологическая ошибка! Парез определяется как силовой, но он афферентный). Всё с одной, противоположной, стороны.

Раздражение таламуса — проявляет себя чрезвычайно разнообразно. Расстройство поверхностных видов чувствительности. таламические боли — никогда чётко не локализованы («где-то справа»), не имеют чёткой характеристики (больные расписывают разнообразные ощущения), не острые, но могут быть сильно окрашены эмоционально.

Таламическая гиперпатия — боли имеют личностную характеристику, снижение порога восприятия. Больной не может сказать, какая точно локазлизация наносимого повреждения, не может осознать, что воздействие прекратилось («синдром масляного пятна»), даже лёгкое раздражение (пером) воспринимается как сильное повреждение, эмоционально: больные плачут, хнычут.

Таламус связан со стриапаллидарной системой, базальными ганглиями, может быть раздражение стриарной ситемы — тогда в конечностях гиперкинез. Гемибаллизм — редкий, в течение дня, бросковый гиперкинез. Атетоз (червеобразное выкручивание), кисти — «рука акушера», «таламическая рука».

Если раздражение переходит на паллидарную: эмоциональный парез лица (эмоций плача и смеха) — гипертонус, застывание, больной долго не может снять с лица определённое выражение. Дофамин, гамкергические связи. Это главные симптомы раздражения таламуса.

Таламус мощно кровоснабжается через ветви задней мозговой артерии и из бассейна внутренней сонной (передняя ворсинчатая и ветвь задней соединительной артерий). При поражении любого бассейна крвоснабжения возникает раздражение. Инсульт (инфаркт) в таламусе встречается очень часто.

Лекция № 8 Кора. Функциональная организация коры головного мозга Кора — не только серое вещество, покрывающее весь головной мозг, не только клетки, это ещё и связи, обеспечивающие её работу.

Кора рабоатет по модели работы сегментарной рефлекторной дуги. То же самое: афферентные связи, вставочный нейрон, эфферентация.

Функции:

• 1) восприятие всех ощущений (кора постоянно в состоянии активности);
• 2) анализ — информация должна быть сопоставлена с чем-то, что уже было похожего. С этим связана адаптивность коры — способность воспринимать новые раздражители, обучаться, извлекать информацию, сравнивать её и использовать.
• 3) В результате этих ощущений головной мозг принимает решение в виде программы, идеи, плана, так осуществляется тормозное влияние коры — что получил, что нужно и как релизовать.

Структура коры подразделяется на цитоархитектонику и миелоархитектонику.

В момент воспитания человека, его образования, жизни формируются различные образования коры.

Нумерация слоёв коры нелогична, поскольку филогенетически первый слой — самый нижний, а последний, соответственно, самый новый.

Цитоархитектоника. Две функциональные единицы в клетках коры:

Двигательные — пирамидные клетки;

Чувствительные — зернистые клетки.

Самые нижние — двигательные клетки 5 слоя и над ними (4 слой) чувствительные. Клетки большие. Являются базовыми.

Посредством вставочных нейронов сигнал переключается на большие пирамидные клетки и навстречу восходящему потоку идёт тормозной поток, чуть впереди — кортико-спинальный и кортико-нуклеарные пути, которые обеспечивают реализацию действия.

Самый мощный 5 слой в лобной доли, особенно в передней поясничной извилине. А самый мощный 4 во всём, что за центральной бороздой — в задней центральной извилине, медиальном отделе затылочной доли, извилине Гешле, островке Рейля, гиппокампе, теменной доле.

Над четвертым слоем дубляж четвертого и пятого слоев, второй и третий — маленькие модели этих же клеток. Второй и третий слои относительно 4 и 5 слоев находятся выше, но смещены по горизонтали. Во втором находятся зернистые клетки, а в третьем — пирамидные. Эти молодые слои являются прецедентом человечества, у каждого человека очень индивидуально развиты. В них происходит складирование всей информации, воспринятой корой, и потому, конечно, они больше в толщину, и, в основном, второй слой (т.к. ощущений много больше, чем движений). Самая большая зона складирования ощущений — теменная доля (тактильные ощущения).

В затылочной доле во втором слое складируется информация обо всём, что человек видел.

В височной доле — слуховая информация.

«Память» движений в лобной доле в третьем слое (малые пирамидные клетки).

Они называются зонами, так как не имеют чётких границ.

Шестой слой — слой полиморфных клеток (есть и пирамидные, и зернистые, и другие), связан с экстрапирамидной системой.

Первый слой — клетки «будущего». Маленькие дендриты связывают клетки между собой. Предполагают, что ему отведена функция нарастания коры.

Миелоархитектоника — волокнистое строение коры. На самом деле именно связи управляют корой.

• 1) Проекционные волокна — таламокортикальные, кортикоспинальные. Те, которые идут только в первично-проекционные центры — 4 слой коры, несут информацию конкретно о том ощущении, с которого они начались. В случае кортикоспинальных путей, начинаются в первично-проекционных центрах, места выхода только из 5 слоя лобной доли.
• 2) Ассоциативные связи — горизонтальные пути, связи, которые локализуются в пределах одного полушария, идут спереди назад и несут совершенно иную функциональную значимость. Есть короткие ассоциативные связи и длинные.

a) Короткие связывают первичные проекционные центры с 2 и 3 слоями рядом лежащих вторично-ассоциативных зон, большей частью остаются в пределах одной доли и называются также интралобулярными.

b) Длинные — пучки, соединяющие между собой по ходу пути несколько долей, но всё равно одного полушария. Осуществляют переброс информации из одной доли в другую.

• 3) Комиссуральная связь. Мозолистое тело — связывает симметричные участки коры полушарий изнутри. Две передние центральные извилины, к примеру, связанные между собой, позволяют человеку совершать целенаправленную деятельность обеими руками. Движения не обязательно должны быть синхронными или одинаковыми, но цель этих движений одна (застегнуть пуговицы, игра на музыкальном инструменте и пр.)
• 4) Тангенциальные связи — идут вертикально из первого слоя и связывают между собой отдельные слои коры.

Первично-проекционные центры — очень локальные, связаны проекционными связями с нижележащими отделами. Клетки 4 и 5 слоёв.

Синдромы поражения — выпадение функций.

Передняя центральная извилина — парезы.

Задняя центральная извилина — выпадение всех видов чувствительности.

Центр зрения — выпадение зрительных ощущений — корковая слепота.

Центр слуха (верхняя височная извилина) — выпадение слуха.

Для выпадения слуха, обоняния и вкуса должно быть двустороннее поражение соответствующих первично-проекционных центров.

Раздражение центров приводит к Джексоновским припадкам.

Вторично-ассоциативные зоны связаны с первично-проекционными короткими ассоциативными связями через клетки второго и третьего слоёв (если с чувствительным центром, то через второй, с двигательным — через третий).

Поражение не приведёт к невыполнению функций, будет утрата опыта и знаний об этой функции.

Агнозии (гнозис — знание) — не узнавание, утрата ассоциативных связей, то есть с первично-проекционными центрами — человеку не с чем сравнить поступающую информацию.

Поражение вторично-ассоциативных зон:

• 1. теменной доли — агнозия всех видов ощущений, которыми человек познаёт мир. Астереогноз — невозможность создать единый образ из комплекса ощущений.
• 2. зрительной зоны — человек видит, но ощущение не с чем сравнить — зрительная агнозия — не узнает цвет, улицу, цифры, буквы.
• 3. слуховой зоны — не может понять источник звука, какой он природы, голоса других людей, речь (зона рядом с первично-проекционным центром).
• 4. медиа-базальный отдел височной и лобной доли — агнозия уже пережитых событий, вкусовых и обонятельных ощущений.
• 5. Лобной доли — агнозия движения. Отсутствие узнавания выполнения движения. Как говорить? Как взять ложку? Как писать? Апраксия — утрата навыка любого действия, замысла действия.

Но все они не являются абсолютно симметричными анатомически и функционально. Существуют зоны усиления, которые отвечают за доминантность полушария: гностические центры речи, звуков, письма и прочее. Огромная компонента гнозий движения губами и языком (речь). Количество вторичных ассоциативных зон в левом полушарии за счёт этого увеличено. нервный нейрон чувствительность мозг.

Третично-ассоциативные зоны существуют только у человека, у всех по-разному выражены. Это стратегические зоны стыка вторично-ассоциативных зон и долей (теменной, затылочной и височной). Как анатомические образования симметричны, отвечают за узнавание предмета по зрительным и тактильным ощущениям.

Для правого полушария — узнавание зрительно-пространственных ощущений. Значительно сильнее, чем в левом, часто оказывает большое влияние. Чаще лучше развито у мужчин.

Поражение приводит к нарушению зрительно-пространственной ориентации и это тоже агнозия.

В левом полушарии также есть, но эта зона «скромнее» — отвечает за слуховой гнозис (по речи), зрительный (по письму). Агнозия в отношении речи даст очень тонкие нарушения: не узнавание образа предмета по речи (существительные).

Поражение клеток коры небольшое, негрубое, не всегда его видно, но сложно восставить функцию, особенно речь.

Лекция № 9 Специализация и доминантность полушарий Первичнопроекционные центры — это анатомически и функционально совершенно симметричные структуры.

Вторичные и третичные ассоциативные зоны — усиление определенного полушария за счет увеличения структур, называемых ассоциативными связями, за счет их миелинизации. Если высока скорость проведения возбуждения, разный пол, разные особенности восприятия, различных жизней — разные ассоциативные связи.

История Начало в XIX веке — допушение, что поражение каких-то зон может влиять на речь.

1836 год — Франция. Марк Дакс наблюдал 40 больных с нарушениями речи (совсем не говорили, непонятно говорили, прочие), на вскрытии — нарушения в левом полушарии головного мозга.

Вспомнили только в 1863 году — Париж. Поль Брока издал труды по антропологии, об анатомии, разнице развития мышц, мозга и прочего. Всего 1 больной — очаг в лобной доле — это место стало называться «центром Брока».

1871 — Карл Вернике. Больные безграмотно, бестолково говорили. Заднее височное левое поле — зона Вернике.

Таким образом, сначала выделили «центр» Брока, затем зону Вернике и уже после них зоны графии и чтения в 1914 году.

Речь — (соц. понятие), институт говорения, сфера деятельности, которая присуща только человеку. Язык может проявлять своё сознание, самосознание, культуру, быт, этническую принадлежность, профессию, то есть проявлять себя как личность через общение с людьми.

Речь — (мед. понятие), возможность слышать, узнавать, распозновать, запоминать, репродуцировать (воспроизводить) услышанную речь, в том числе с другими символами (зрительными). Задействовано всё левое полушарие, сохранный артикуляционный аппарат, рука — письмо).

Нейробиологическая модель речи (формирование речи ребёнка). Необходимо наличие сохранного слуха. Услышанное накапливается в первичной ассоциативной коре в течение 1 года жизни, верхняя височная извилина Гешле. Информация архивируется в зоне Вернике, только слева. Музыка и прочие в другом полушарии (в обоих?).

Ребенок осознанно реагирует на речь и, к концу первого года, начинает воспроизводить. В два года и сколько-то уже может говорить. Чтобы воспроизвести речь, формируется путь в лобную долю, аркуатный длинный ассоциативный пучок от зоны Вернике к зоне Брока.

Воспроизвести, двигательная информация, — соответственно формируется множество путей из мозжечка.

Примерно в 4 года происходит приобщение визуального образа к определенным звукам. Над височным центром существует площадка, связанная со зрительной информацией — получает возможность читать, распознавать зрительные символы речи.

Центр письма — пучок над аркуатным, значительно тоньше до площадки чуть выше, чем зона Брока. Вторая лобная извилина — зона, позволяющая писать, проекционный центр руки в передней центральной извилине — 6−7 лет. У каждого человека анатомически эти пути разные, так как по-разному утолщаются, уплотняются во время формирования.

Зона Вернике — вторичная ассоциативный центр слуха. «Речевой» слух сзади от извилины Гешле, связанный с ней тонкими связями. Гностический слух — узнавание речевых символов по слуху — акустическая речевая зона. Агнозия речеслуховая (речеакустическая). При повреждениях ассоциативных связей с первичнопроекционными центрами — человек не узнает, не понимает речи на слух. Но тем не менее воспроизводит то, что ему кажется, сам не может понять, что говорит. Агнозия Вернике, импрессионная агнозия.

Зрительная агнозия — больной не узнает символов речи, поражение всего поля затылочной доли — зрительная агнозия, нарушение возможности чтения (лексус) — алексия.

Центр Брока (зона Брока) — непосредственно примыкает к проекции губ и языка — центр возможности выразить то, что человек хочет сказать. Невозможно сделать такую речевую структуру, при сохранении двигательной функции — поскольку больной не знает, что и как делать, агнозировал. Это называется экспрессивная афазия, двигательная или моторная. Тоже агнозия — неузнавание двигательного опыта — двигательная агнозия — оральная апраксия. Вторичная ассоциативная зона по отношению к передней центральной извилине.

Зона письма. Невозможность письма — экспрессировать рукой. Расположен над центром Брока. Больной может брать ложку, застегнуть пуговицу и всё прочее, но не может написать что-либо. Это кистевая апраксия для правой руки.

Все нарушения:

Моторная афазия — экспрессивная (Брока, оральная апраксия);

Сенсорная афазия — акустическая, речеслуховая (Вернике).

Моторная афазия.

I Невозможность ничего сказать — тотальная афазия. Но больной очень хорошо понимает, что ему говорят и критично воспринимает свой дефект. Не может выразить речь и письмом. Зачастую моторная афазия сопровождается атрофией в зоне корковой ветви левой средней мозговой артерии (часто инсульты) — непосредственное продолжение внутренней сонной артерии.

II Не всегда так бывает, если повреждены короткие связи между центром Брока и передней центральной извилиной — у человека не будет тотальной афазии, только координаторная моторная афазия. Переставляет ударения, меняет звуки, их локализацию. Замена близкородственными звуками — персеверации. Короткие слова — вербальные персеверации.

III Невозможность переключиться с одной фонемы на другую — классическая апраксия. Речевой (звуковой) эмбол. Поражение чрезвычайно незначительно.

IV Невозможность переключиться с одного слова, с двух. Доносят смысл, но слова изолированы друг от друга — «телеграфный стиль».

V Повреждены полюсы лобной доли (программа) — больной может говорить, глубокой апраксии нет. Но «начал за здравие, закончил за упокой».