Лекция О ЛИХОРАДКЕ (АПРЕЛЬ 1859 г.)

Господа, можно сказать с уверенностью, что знания явлений общего кровообращения недостаточны для понимания роли этой функции в местных воспалительных явлениях.

Действительно, независимо от общего кровообращения, открытого и описанного Гарвеем, существуют местные кровообращения в каждом органе, которые делают его до известной степени независимым от соседних органов.

Я не стану здесь возвращаться к анатомическим соображениям, при помощи которых я мог бы выяснить эту независимость, показав в капиллярной системе два рода сосудов: одни как бы промежуточные, другие — анастомотические. Благодаря такому расположению можно понять, как, наряду с явлениями общего кровообращения, которые постоянны, каждый орган располагает другими, которые являются местными и чрезвычайно изменчивыми, затем, каким образом с помощью нервной системы, при общем, едином, сердечном толчке создается особое и изменчивое давление.

Поскольку познание явлений общего кровообращения оставалось бесплодным с точки зрения патогенеза, постольку изучение местных кровообращений, как мне кажется, должно снабдить патологию плодотворными и интересными сведениями.

Опыт, который я некогда произвел и к которому часто возвращался, еще и теперь служит наиболее ясным доказательством этого. И я вновь возвращаюсь к нему сегодня, чтобы проанализировать его и посмотреть, каковы те толкования, которые он в настоящее время может представить в медицине.

Я показал, что перерезка симпатического нерва на шее вызывает в половине головы, на которой распределяется перерезанная шейная ветвь, совокупность явлений, которую я вам в общих чертах напомню. Скажу прежде всего, что самым наглядным результатом является повышение температуры всей этой половины головы. Это повышение температуры, определяемое сравнением обоих ушей у оперированного животного, впрочем, меняется в зависимости от первоначальной тем;

Лекция записана г. доктором Авг. Трипье и напечатана в «Clinique еигорёеппе» 9 апреля 1859 г.

пературы уха, находящейся в свою очередь в зависимости от внешней температуры. Заметим во всяком случае, что при всех этих изменениях, температура никогда не поднимается выше температуры, свойственной животному, т. е. температуры крови в его сердце. В то самое время, как температура повышается, можно наблюдать местное увеличение давления, очень заметное на диференциальном манометре, которым я пользуюсь. Это увеличение давления, так же как и температуры, не может превысить давления сердца. Мы увидим еще, что до перерезки шейной ветви симпатического нерва кровь выходит из вен черной и пенистой. После перерезки она яркая и иной раз бьет прерывистой струей, потому что пульсации передаются от артерий к венам; я это наблюдал у лошадей на губной венечной вене. Но как только гальванизируют периферический конец перерезанной нити симпатического нерва, то температура падает, васкуляризация уменьшается, давление понижается и даже падает ниже своего обычного уровня; кровь в венах делается черной и вновь выходит из них пенистой и в очень малом количестве.

Теперь рассмотрим, как пытались объяснить явления, наблюдаемые в этом опыте.

Вначале полагали, что повышение температуры с той стороны, где была произведена перерезка симпатического нерва, обязано просто большей васкуляризации этих частей и тем, что в данное время они омываются большим количеством крови.

Такое объяснение недостаточно: кроме физического изменения, могущего вызвать повышение температуры в частях, обогатившихся сосудами, в них имеется возрастание активности интерстициальных химических явлений, которые продуцируют животное тепло. Это было доказано на опыте с лошадью. Защитив голову лошади от охлаждения внешней средой, я констатировал более высокую температуру венозной крови, чем артериальной. Этот избыток тепла венозной крови, еле уловимый при обычных условиях, становится очень явственным, когда перерезана шейная нить симпатического нерва.

В этом случае кровь не была подвержена тем изменениям, которые она обычно испытывает от соприкосновения с тканями. У нее не было времени стать венозной; она краснее, чем обыкновенно, и притекает в вены, обладая большей скоростью. Все же кровь, видимо, испытала реальное химическое превращение, так как она приобрела значительно большую свертываемость.

Вследствие перерезки симпатического нерва имеется увеличение физиологической активности частей; клеточная ткань становится средоточием более сильной жизнедеятельности, в ней в большем изобилии выделяется пластическая лимфа, кожа более горячая; мы видели, что у лошадей она покрывается потом на одной стороне головы. Зимой водяные пары, выдыхаемые этим животным, образуют туман у отверстия одной только ноздри. Чувствительность повышена во всей части и то же относится к мышечному тонусу. Все отверстия — век, зрачков, носовое и т. д. — сужены, и губная комиссура на оперированной стороне выпячивается. Все эти явления, связанные с бездействием симпатического нерва, исчезают, когда его гальванизируют; тогда отверстия расширяются, и лицо приобретает трупный вид. В результате мы видим, что жизненные свойства усиливаются под влиянием перерезки нерва; гальванизация же, наоборот, их подавляет либо уничтожает.

Наконец, мы отметим здесь факты, которые хотя и отличаются до некоторой степени от тех, которые мы приводили, все же происходят от той же причины. Если животному, у которого с одной стороны перерезан симпатический нерв на шее, дают погибнуть от кровотечения либо отравляют его кураре, то часть головы, соответствующая операции, по-видимому, переживает другую на более или менее долгое время.

Мы не станем здесь останавливаться на многочисленных опытах, с помощью которых пытались проследить влияние симпатической нервной системы в различных органах и сравнивать его с влиянием спинномозговых нервов. Опыты, приведенные до сих пор, дали лишь частичные результаты, из которых все же, как нам кажется, могло бы быть выведено общее заключение, а именно: явления, отмеченные как присущие симпатическому нерву, доказывают, что этот нерв есть действительно единственный сосудодвигательный, т. е. нерв, регулирующий интерстициальную деятельность тканей.

Прежде чем перейти от физиологии к объяснению патологических явлений, укажем на одно наблюдение, которое, по вашему мнению, заслуживает внимания.

Известно, каковы результаты гальванизации шейной нити симпатического нерва. Между тем у кролика, у которого на шее перерезан симпатический нерв, непосредственная гальванизация уха на стороне, соответствующей перерезке, дает результаты, отличные от тех, которые получаются при гальванизации самого нерва. Непосредственная гальванизация этого уха повышает его температуру; непосредственная гальванизация здорового уха охлаждает его. Собственное действие симпатического нерва может, следовательно, обнаруживаться как следствие раздражения другого нерва и проявиться как явление рефлекторное. Здесь мы имеем факт, который важно не терять из виду, когда мы будем пытаться объяснить себе механизм некоторых болезненных состояний.

Но вернемся на время к отмеченному нами явлению. Когда мы гальванизируем ухо на стороне, соответствующей перерезке, мы вызываем боль. (Мы упорно настаивали года два назад на влиянии, которое производит боль на пульсацию сердца.) В этом ухе болезненное раздражение становится исходным пунктом для застоя крови и даже для выпотов, тем более сильных, что сократимость сосудов им уже не препятствует. Того же результата можно было бы достигнуть, впрочем, путем болезненного раздражения другой части, лишенной симпатического нерва. Когда гальванизируется, наоборот, ухо на здоровой стороне, то раздражение, переданное мозгу чувствительными нервами, отводится посредством симпатического нерва, действие которого заставляет сосуды сокращаться и вызывает тогда понижение температуры. Если симпатический нерв невредим, то, если даже перерезана шейная нить ушного нерва, гальванизация его центрального конца вызовет охлаждение уха. Но если перерезать симпатический нерв и гальванизировать центральный конец этой же шейной нити ушного нерва, то произойдет повышение температуры.

Если зимой подвергнуть действию холода кролика с перерезанным на одной стороне шейным симпатическим нервом, то видно, что ухо, соответствующее перерезанному нерву, гораздо устойчивее в отношении холода. Я полагаю, что холод оказывает на чувствительные нервы действие, аналогичное тому, которое мы приписывали электричеству; они передают полученное ими впечатление спинному мозгу, откуда рефлекторно раздражение передается симпатическому нерву, который суживает сосуды на той стороне, где он остался нетронутым. Такой реакции не бывает, когда симпатический нерв перерезан и ухо поэтому более противостоит холоду.

Поищем теперь точек соприкосновения, которые могут наметиться между физиологическими явлениями, только что нами анализированными, и явлениями патологическими.

Прежде всего скажем, что когда путем перерезки шейной нити симпатического нерва в одной части головы вызывается повышение температуры, то исследование противоположной части показывает, что продукция тепла не абсолютна. Тогда как одна сторона согрелась, другая охладилась: произошло как бы уравновешивание, или компенсация, вполне аналогичная тому, что описано под названием отвлечения. Организм, по-видимому, располагает определенной способностью, и когда ее проявления увеличиваются в одном месте, то они должны уменьшиться в другом. То же относится и к давлению, возрастающему на стороне, соответствующей перерезке симпатического нерва, и уменьшающемуся на здоровой стороне: в самом деле если давление повышается в каком-нибудь месте, притом то же количество крови проталкивается одним органом, то оно с неизбежностью должно уменьшиться в других местах.

Мы видели, кроме того, что на той стороне, где был перерезан симпатический нерв, кровь, проходя через капилляры, сохраняет свой алый цвет: явления питания не были завершены. Подобная вещь может быть наблюдаема при некоторых патологических условиях. Так, со времени опубликования моих опытов были отмечены случаи тяжелых лихорадок, когда в венах текла красная кровь и даже с пульсацией. В этих условиях симпатическая система находится в состоянии, которое равносильно его перерезке; тогда также наблюдается значительное повышение температуры в периферических частях.

Но в этих условиях еще имеется равновесие между внешними явлениями теплообразования и продукцией внутренней теплоты. Функции печени и кишок — главных источников животной теплоты — прекращаются. Продуцирование теплоты во внутренних органах, функции которых приостановились, должно прекратиться; наоборот, в поверхностных частях оно происходит очень активно.

Итак, мы находим в лихорадочном состоянии симптомы, вполне аналогичные тем, которые мы вызывали местно путем перерезки симпатического нерва; и если предположить, что явления, которые мы наблюдали вслед за перерезкой восходящей ветви симпатического нерва, стали общими, то полупилась бы настоящая лихорадка: повышение температуры, давления, пульса, потоотделения, блестящие глаза и т. д.

Имеется и другой феномен лихорадки, который также очень хорошо объясняется действием симпатического нерва — это первоначальный озноб. Это явление — мы видели его — может быть произведено рефлекторным действием, гальванизацией центрального конца спинномозгового нерва. Здесь может получиться охлаждение, вызванное чрезмерным раздражением симпатического нерва, сопутствуемое повышением температуры вследствие последующего ослабления нерва.

И вот, так же как вслед за чрезмерной активностью часто наблюдается исчезновение функции, и в симпатической нервной системе можно принять, что вслед за несколько более сильным раздражением может наступить состояние усталости, временного и неполного паралича, следствием чего является продукция теплоты. Это то, что еще наблюдается, если, гальванизируя симпатический нерв, сильно затянуть время операции: получается усталость и параличи и — как следствие — повышение температуры в частях, где нерв распространяется. Это же можно наблюдать также после местного применения холода, за которым вскоре следует повышение температуры и т. д.

Итак, лихорадку следует рассматривать как род паралича симпатической нервной системы, паралича временного и неполного. Под влиянием внешних факторов эта лихорадка появляется, характеризуясь ознобом, сопутствуемым высокой температурой — физиологическими явлениями, которые мы могли наблюдать при искусственно созданных для лихорадки условиях. Если какая-нибудь причина поражает общую чувствительность, то рефлекторное действие симпатического нерва вызывает озноб — рефлекторное раздражение, за которым вскоре следует расслабление, влекущее за собою усиление явлений кровообращения, потоотделения и т. д.

Врачи говорили недавно, что всякий раз, когда лихорадящему больному пускали кровь во время возврата приступа лихорадки, то венозная кровь была яркой и являла пульсацию. Отмечали аналогичные факты и раньше. Указывали на увеличение количества фибрина в крови во время лихорадки. Мы наблюдали это также у животных с перерезанным симпатическим нервом.

Из предшествующего ясно, что лихорадку должно рассматривать как явление чисто нервное. В самом деле мы можем вызвать все ее органические признаки, действуя на нервную систему и единственно на нее.

Лихорадка может начинаться то с возбуждения внешней чувствительной нервной системы, то с возбуждения внутренней чувствительной нервной системы на внутренней поверхности сердца, сосудов или внутренних органов.

Теперь вполне понятно, что следствием этого первоначального поражения иннервации может быть изменение крови и что это изменение вызывает пневмонию, плеврит и т. п. Но местное поражение является последующим: в этих случаях оно никак не может быть объяснено иначе. Доказательством этому служит то, что при некоторых тяжелых лихорадках — желтой, тифозной и других — патологические изменения после смерти выражены тем менее, чем интенсивнее лихорадка, т. е. чем быстрее наступила смерть. Мы будем иметь случай, говоря о воспалении, вернуться к этим местным состояниям. Обобщая результаты, мы хотим только в данный момент установить, что опыт перерезки симпатического нерва на шее освещает все лихорадочные явления.

Что касается причины лихорадки, то она может, как мы это говорили, быть внешней или внутренней. Она может зависеть от перенесения болезнетворного вещества в вены, ибо можно вызвать искусственно приступ лихорадки, впрыснув в вену гнойное вещество. Причина, вызывающая лихорадку, могла бы еще действовать на нервные центры, на кожные покровы и рефлекторным путем затронуть симпатический нерв. Но изучение всех этих причин увело бы нас слишком далеко от нашей настоящей темы, ибо здесь мы хотим показать только связь, которая существует между явлениями физиологическими и явлениями болезненными.

Мы рассматривали сегодня лихорадку независимо от местных расстройств, которые часто ей сопутствуют. Эти расстройства связывали с органическим состоянием, которому дали название воспаления. Несомненно, что лихорадка не может существовать без причины, но она может существовать независимо от местных поражений, которые обычно являются ее следствием: перемежающаяся лихорадка является тому примером. Воспалительное состояние влечет за собою, кроме характерных для лихорадки функциональных состояний, еще и новые явления, особенно образование гноя. Нам придется изучать на этих явлениях действие симпатической нервной системы, которой никогда нельзя пренебрегать при изучении воспаления.