Обьективные данные (status praesens)

Общий осмотр (inspectio).

Состояние на момент осмотра относительно удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституционный тип — нормостеник. Осанка, общий тонус, степень развития мышц в норме. Голова нормальной формы. Симптом Мюссе отрицательный. Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета с легким румянцем на щеках, с участками угревой ципи, без пигментации и шелушения. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые умеренно иктеричные, сухие, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка однородная, имеются незначительная пастозность лица. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости обычной формы, без деформаций, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается. Отмечается незначительный остеохондроз в шейном отделе позвоночника.

Рост: 157 см.

Вес: 65 кг.

Окружность грудной клетки:

в покое 82 см при глубоком вдохе 86 см при глубоком выдохе 80 см Росто-весовой показатель:65×100 41,4 157.

Индекс пропорциональности:82×100 52 157.

Индекс Пинье: 157-(65+82)= 10.

Индекс Брокка: 157−100=57 5 кг (повышен на 3 кг) Дыхательная система.

Затруднённости дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Голос обычного тембра и громкости. Обе половины грудной клетки одинаково активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.

Проба Штанге: 50 сек (в норме) Проба Генча: 25 сек (в норме) Проба Тифно: в норме Пальпация. Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрёберные промежутки в норме. «Рахитических чёток» нет.

Перкуссия.

Сравнительная: над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лёгочный звук.

Аускультация. Дыхание везикулярное, физиологически ослабленное за счёт развитой подкожной жировой клетчатки. Хрипы по всем полям лёгких на вдохе и выдохе не выслушиваются. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Сердечно — сосудистая система.

При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над лёгочной артерией, а также в эпигастральной области в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок: ширина 2 см, умеренной высоты, силы и резистентности. Ощущается в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия.

Границы сердца (границы относительной тупости):

Верхняя: на уровне II ребра на 1 см левее левой грудинной линии.

Нижняя: на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья по левой срединно-ключичной линии.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии = 4,0 см; от левой границы относительной тупости до этой же линии = 10 см; поперечник относительной тупости сердца = 14,0 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: на уровне III ребра на 1 см левее левой грудинной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья на 1,5 см кнаружи от левого краю грудины.

Поперечник сосудистого пучка = 6,0 см Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях симметричен. Пульс ритмичен, частота 80 ударов в минуту. На бедренных, подколенных артериях наполнение, напряжение пульса снижено.

АД 100/60. Подкожные вены развиты, варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя нет. Группа крови I, Rh (+).

Пищеварительная система. Живот.

На момент осмотра полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, кожа живота естественной окраски, высыпаний и сосудистого рисунка нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевых и грыжевых выпячиваний нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

При глубокой методичной скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско: сигмовидная кишка около 20 см длиной в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного, не урчащего, подвижного. Слепая кишка в виде цилиндра с закруглённым дном, безболезненного, урчащего. Аппендикс в виде короткого тонкого цилиндра, восходящая и нисходящая ободочные неподвижны, поперечная ободочная в виде дугообразного подвижного тяжа ниже большой кривизны желудка на 1 см, поджелудочная железа, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются.

Край печени мягкий, слегка закруглённый, безболезненный, выступает на 1,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см.

Функции ЖКТ нарушены: склонность к запорам.

Мочеполовая система.

При пальпации почек: нефроптоза нет, опухолей и др. патологических образований на поверхности почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лонным сочленением. Болезненности в точках мочеточников не выявлено. Наружные половые органы чистые, правильного строения,. Диурез повышен.

Эндокринная система.

Нарушения роста не выявлено. Телосложение и пропорции частей тела в норме и соответствуют гиперстеническому конституционному типу. Ожирение I степени. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа сухая, естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Сахарный диабет I типа.

Нервная система и органы чувств.

Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объёме, косоглазия, нистагма нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Тип нервной системы по Павлову — сильный, уравновешенный — сангвиник. Поведение адекватное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Мимика подвижная, обе части лица симметрично участвуют в артикуляции. Жестикуляция в норме. Невралгии нет. Сон продолжительный с редким пробуждением. Дермографизм розовый, нестойкий. Зрачковый, ресничный, сухожильный, подошвенный рефлексы в норме. Явных отклонений со стороны психики не обнаружено, суждения адекватны, настроение бодрое.