Проблемы внутрибольничных инфекций в отделении реанимации МУЗ «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

КУРСОВАЯ РАБОТА

«ПРОБЛЕМЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МУЗ «МУРМАНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ».

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ РАЗДЕЛ 1. ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1.1 Определение понятия «Внутрибольничная инфекция»

1.2 Причины возникновения ВБИ и их профилактика

1.3 Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) 1

РАЗДЕЛ 2. ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ В ОРИТ

2.1 Организационные вопросы системы ИК в ОРИТ

2.2 Резистентность к антибиотикам микрофлоры у пациентов ОРИТ

РАЗДЕЛ 3. РАБОТА ОРИТ МГК БСМП ДО ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ ИК

РАЗДЕЛ 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ ИК НА ПРИМЕРЕ ОРИТ МУЗ МГК БСМП 0

ВЫВОДЫ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО АНКЕТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ ВЫВОДЫ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 «Алгоритмы лечебно-диагностических манипуляций у пациентов с постоянными мочевыми катетерами»

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 «Анкета для медицинских сестер отделения реанимации МУЗ МГК БСМП»

Введение

Актуальность исследования. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения всех стран мира. Наносимый ею социально-экономический ущерб огромен. Не смотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость.

Актуальность и значимость проблемы ВБИ для отечественной системы здравоохранения была подчеркнута на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. Была дана характеристика общей эпидемиологической ситуации по внутрибольничным инфекциям.

По данным официальной статистики, в нашей стране ежегодно регистрируется 40−50 тысяч ВБИ, по экспертной оценке эти инфекции переносят 7−8% пациентов или более 2 млн. человек[2,7]. По среднестатистическим данным официальной регистрации в РФ уровень заболеваемости ВБИ определяется как 1,9−2,5 случая на 1000 пациентов ЛПУ[7,8]. В связи с ВБИ длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 20 млн. койко-дней[6]. Таким образом, проведение комплекса профилактических и противоэпидемиологических мероприятий в ЛПУ наиболее реально и эффективно при внедрении системы эпидемиологического наблюдения за эпидемическим процессом, обусловленным гнойно-септическими инфекциями, вызываемыми как традиционными возбудителями, так и условно-патогенными микроорганизмами, осуществляемого в рамках контроля за инфекциями.

Основные позиции в структуре ВБИ принадлежат гнойно-септическим инфекциям (ГСИ), вызванными условно-патогенными микроорганизмами. Широта распространения ВБИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и не соблюдения противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия. К таким факторам относятся: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств, неуклонно растущая тенденция к снижению иммунологической реактивности большинства пациентов. Происходит неуклонное расширение показаний к применению антибиотиков с преимущественным назначением препаратов IV поколения. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций. Госпитальные инфекции, в том числе ГСИ не только затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность стационарного лечения, но и повышают летальность, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя в целом к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб. Социальный ущерб касается нанесению вреда здоровью пациента или сотрудника лечебного учреждения, вплоть до инвалидности или летальности при некоторых нозологических формах ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных пациентов с присоединившейся ВБИ примерно в 10 раз выше, чем у пациентов без ВБИ[2]. Проблема выявления ВБИ стоит остро и до конца не решена. Значительный недоучет ВБИ обусловлен, прежде всего, крайне неудовлетворительной регистрацией многих нозологических форм, в том числе, внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей. Удельный вес инфекций мочевыводящих путей составляет в среднем по стране 0,05% всех зарегистрированных случаев ВБИ, тогда как в США-40%[7]. Таким образом, проблема внутрибольничных ГСИ остается чрезвычайно актуальной, определяет высокий уровень заболеваемости, значительное удлинение сроков госпитализации, соответствующим удорожанием лечения, ухудшением его результатов.

Реальной организационной системой, способной решить местные аспекты проблемы ВБИ, является система инфекционного контроля, показавшая свою действенность во многих странах мира и внедряемая в России. Результатом внедрения стандартов инфекционного контроля явилось снижение случаев внутрибольничных инфекций. Значительно улучшилась регистрация случаев госпитальных инфекций. С внедрением стандартов инфекционного контроля были начаты выявление и учет внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей.

Таким образом, анализ частоты возникновения госпитальных инфекций с учетом факторов риска их возникновения обеспечивает знание фоновой частоты внутрибольничных инфекций, ее сравнение с литературными данными, своевременное выявление вспышек, оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий и своевременное принятие управленческих решений, что способствует снижению уровня ВБИ.

Целью данной работы является анализ внедренных элементов инфекционного контроля в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в части профилактики госпитальных инфекций мочевыводящих путей.

Реализация поставленной цели потребовала решения следующих задач:

1. Внедрение системы инфекционного контроля в ОРИТ.

2. Внедрение руководств по наиболее часто проводимым манипуляциям в ОРИТ — катетеризация мочевого пузыря, уход за постоянным мочевым катетером, забор мочи из постоянного мочевого катетера на микробиологическое исследование.

3. Оценка локальной антибиотикорезистентности возбудителей, вызывающих нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей в отделении ОАРИТ МГКБСМП.

4. Проведение тестирования среди медицинского персонала отделения реанимации и интенсивной терапии с целью выявления знаний и улучшению помощи пациентам, анкетирование мед. сестер отделений хирургии и неврологии.

Объектом исследования являются все пациенты, поступающие в ОАРИТ, и имеющие постоянный мочевой катетер.

Местом проведения исследования является городская больница скорой медицинской помощи города Мурманска. Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Дипломная работа состоит из четырех разделов.

В первом разделе дано определение внутрибольничной инфекции, причин ее возникновения и их профилактика, а также проблема инфекций мочевыводящих путей.

Во втором разделе отображены элементы инфекционного контроля в ОАРИТ и резистентность к антибиотикам у пациентов ОАРИТ.

В третьем и четвертом разделах отображены результаты внедрения системы инфекционного контроля на примере отделения реанимации МГКБСМП.

Раздел 1. Внутрибольничная инфекция

1.1 Определение понятия «внутрибольничная инфекция»

Определение ВБИ наиболее полно и точно дано экспертами Всемирной Организации Здравоохранения.

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает пациента в результате оказания ему медицинской помощи в стационаре или амбулаторно-поликлиническом учреждении, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебного учреждения, возникшее в результате его работы в данном учреждении, вне зависимости сроков проявления симптомов заболеваний (во время нахождения в стационаре или после выписки из него) в пределах инкубационного периода. Если рассматривать всю совокупность внутрибольничных инфекций, то их разумно структурно разделить на две группы: традиционные инфекционные заболевания и госпитальные гнойно-септические инфекции (ГСИ). Между этими группами существует принципиальное различие в плане этиологических факторов, но объединяет их одно общее свойство — это нанесение морального и экономического ущерба как пациенту, так и медицинскому персоналу.

Экономический ущерб от ВБИ:

· увеличение пребывания пациента на стационарной койке (= на 6−8 дней),

· дополнительные лекарственные средства, в том числе антибиотики резерва.

· дополнительные лабораторные исследования (клинические, биохимические. микробиологические)

· дополнительные хирургические вмешательства и др. лечебно-диагностические манипуляции.

По данным США можно привести следующие цифры экономического ущерба, наносимого различными внутрибольничными инфекциями.

· хирургические инфекции — $ 3152 (по данным 1992 г.), удлинение сроков госпитализации на 7 дней,

· инфекции мочевыводящих путей — $ 3083,

· инфекции нижних дыхательных путей — лидируют по увеличению стоимости лечения среди всех ВБИ.

Моральный ущерб, наносимый медицинскому персоналу:

· затраченные усилия на выхаживание пациентов,

· сведение к нулю результатов самой трудоемкой и своевременной операции,

· нанесение урона престижу лечебного учреждения.

Моральный ущерб, наносимый пациенту:

· увеличение срока отрыва от семьи,

· увеличение срока отрыва от трудовой деятельности,

· увеличение срока отрыва от привычного образа жизни.

Традиционные инфекции вызываются патогенными возбудителями и, как правило, заносятся в стационар из общей популяции людей. Каждый случай заноса традиционных инфекций может получить дальнейшее внутрибольничное распространение в зависимости от полноты качества проведения противоэпидемических мероприятий в стационаре. На долю традиционных ВБИ приходится 15%[2,9]. Для профилактики распространения традиционных инфекций в стационар большое значение имеет санитарно-техническое состояние отделений стационара, водоснабжение, вентиляция, соблюдение нормативов по площадям, выполнение всех требований санитарно-противоэпидемического режима

Госпитальные гнойно-септические инфекции в структуре ВБИ занимают ведущее место (85% от общего числа ВБИ). Основной причиной возникновения и распространения является сам лечебно-диагностический процесс. Вызывают гнойно-септические инфекции условно-патогенные возбудители. Это группа возбудителей, которая способна вызвать патологический процесс только при определенных условиях:

· иммунодефицит,

· заражение большой дозой превышающей 10−10 КОЕ в 1 мл.

· проникновение нетрадиционными путями.

Условно патогенные возбудители значительно быстрее, чем патогенные подвергаются саморегуляции. Во внешней среде стационара, встречаясь с дезинфектантами, антисептиками и антибиотиками, условно-патогенные возбудители приспосабливаются, вырабатывают устойчивость к данным повреждающим факторам, повышают свою вирулентность и приобретают свойства «госпитального штамма».

Группа условно-патогенных возбудителей наиболее полно изучена только в последние годы. Условно-патогенные возбудители очень коварны. Эпидемиологический процесс при гнойно-септических инфекциях трудно предсказуем и зависит от специфики каждого отделения.

На современном этапе наиболее актуальными условно-патогенными возбудителями являются грамположительные бактерии (золотистый стафилококк, метициллин-устойчивые стафилококки, стрептококки, энтерококки), грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, энтеробактер, протей). В последнее время весьма грозным представляется нарастание числа госпитальных микозов, вызываемых в первую очередь дрожжеподобными грибами рода Candida. Увеличивается количество сообщений, указывающих на повышение роли анаэробных бактерий в этиологии ВБИ.

1.2 Причины возникновения ВБИ и их профилактика В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социально-экономического состояния страны появились факторы, способствующие росту заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Причины, возникновения ВБИ можно разделить на объективные и субъективные.

Объективные причины:

1. Изменение состава пациентов, рост контингентов риска.

2. Создание крупных больничных комплексов с разноплановыми по профилю отделениями.

3. Формирование мощного искусственного механизма передачи инфекций.

4. Селекция полирезистентной флоры.

5. Формирование среди медицинского персонала постоянных носителей госпитальных штаммов микроорганизмов.

Субъективные причины:

1. Недостаточно профилактически направленная подготовка и деятельность медицинского персонала.

2. Нарушение санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

3. Дефицит младшего медицинского персонала.

4. Скрывание случаев ВБИ.

Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек. ВБИ сводят на нет результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание пациентов, увеличивают послеоперационную летальность. Наслаиваясь на основное заболевание, по поводу которого пациент поступает в стационар, они порождают новые проблемы.

Эпидемиология ВБИ имеет особенности, отличающие их от так называемых классических инфекций: своеобразны механизмы и факторы их передачи, течение эпидемиологического и инфекционного процессов: в их возникновении, поддержании, и распространении важнейшую роль играет медицинский персонал отделения.

Объектом внутрибольничного инфицирования является и пациент, и медицинский работник, причем риск инфицирования пациента напрямую зависит от компетентности и профессионализма медицинского персонала, а меры, принимаемые медсестрой для собственной безопасности, в конечном счете становятся и мерами профилактики ВБИ у пациентов.

Проблема ВБИ имеет непосредственное отношение к качеству оказываемой медицинской помощи.

Труд медсестер относится к наиболее сложным и ответственным видам деятельности. Для него характерны значительные интеллектуальные нагрузки, а в некоторых случаях — и физические. Он требует внимания, выносливости и высокой трудоспособности; зачастую сестры работают в экстремальных условиях, при жесточайшем дефиците времени. Нельзя сбрасывать со счетов неблагоприятные эргономические и психоэмоциональные факторы, нередко сопутствующие деятельности медсестер, которые оказывают отрицательное влияние на общий иммунный статус организма, особенно в условиях Севера[5].

В увеличении частоты ВБИ определенную роль играет недостаточный уровень компетенции медсестер в вопросах профилактики госпитальных инфекций.

Профилактика ВБИ представляет собой многоплановую и весьма сложную проблему по целому ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ зависит от конструкции здания ЛПУ, его оснащения и строгого выполнения требований противоэпидемического режима, организации лечебно-диагностического процесса.

Организация профилактики ВБИ предусматривает обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее передачи:

· своевременное выявление и изоляция больных с гнойно-септическими заболеваниями;

· своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санация;

· применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала;

· использование средств дезинфекции объектов внешней среды, имеющих эпидемиологическое значение для механизма передачи ВБИ;

· антибиотикопрофилактика;

· обеспеченность необходимым количеством одноразового и многоразового инструментария.

Основной путь профилактики ВБИ — разрушение цепочки передачи инфекции (воздействие на разные звенья эпидемического процесса):

· эффективный контроль за ВБИ;

· изоляция источника инфекции;

· уничтожение возбудителей инфекции;

· прерывание путей передачи;

· повышение устойчивости организма.

· совершенствование лечебно-диагностического процесса.

В вопросах профилактики ВБИ в отделении среднему медперсоналу отводится главная роль — роль организатора, ответственного исполнителя, а также контролера, так как основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ составляет тщательное, неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость, а это позволит снизить риск заболевания ВБИ и сохранит здоровье пациентов.

В этой связи следует особо подчеркнуть значимость сестринского персонала.

Палатная медсестра ОАРИТ:

· соблюдает правила личной гигиены и санитарные нормы ухода за больными;

· применяет в работе эпидемиологически безопасные технологии выполнения лечебных и диагностических процедур, четко знает, какие необходимы мероприятия при возникновении аварийных ситуаций;

· строго соблюдает санитарно-эпидемиологический режим в соответствии с действующими нормативными приказами, в том числе:

· обязательно знакомится с инструкциями по применению дезинфектантов;

· соблюдает режим обработки инструментария;

· осуществляет строгий контроль за работой бактерицидного облучателя с записью в журнале;

· умеет определять косвенные признаки ВБИ при выполнении манипуляций, о выявлении таковых незамедлительно сообщает врачу.

Серьезная проблема — недостаточная осторожность медсестер при обращении с острыми инструментами, недооценка опасности порезов для здоровья.

К сожалению, руководители лечебных учреждений не уделяют достаточного внимания обучению и переподготовке медицинских сестер по проблеме ВБИ. Сведения медперсонала о заболеваемости ВБИ носят фрагментарный и разноречивый характер.

Это результат традиционной направленности на пациентов, а не на сотрудников политики безопасности и сохранения здоровья.

Необходимо последовательное претворение в жизнь отделения программы профилактики ВБИ у медицинского персонала. Возглавить эту многогранную деятельность призвана медсестра — основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность деятельности

которого зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков[6].

Высокая заболеваемость внутрибольничными ГСИ является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики борьбы с ВБИ.

Эпидемиологические особенности отделения реанимации, где практически каждый пациент имеет высокий риск возникновения ГСИ, теснота эпидемиологических связей в госпитальной микропопуляции превосходит любой другой стационар высокого риска, колонизация имеет не меньший эпидемиологический потенциал, чем клинически выраженная инфекция, диктуют необходимость введения современной системы инфекционного контроля (ИК).

1.3 Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) Инфекции мочевыводящих путей — один из наиболее распространенных видов внутрибольничных инфекций. По данным различных авторов ИМВП составляют от 22% до 40% от общего числа госпитальных гнойно-септических инфекций [2,7]. Эти инфекции увеличивают срок госпитализации в среднем на 4,5−25 дней, увеличивая затраты на дополнительную диагностику и лечение и способствуют росту летальности ИМВП обычно бывают связаны с предметами и устройствами, предназначенными для отведения мочи. В больницах, где вопрос эпидемиологии внутрибольничных инфекций изучен более полно, 80−90% ИМВП связан с уретральными катетерами, а 5−10% с другими инструментальными вмешательствами[2,8].

Этиологическая структура ИМВП представлена различными микроорганизмами, но ведущими возбудителями ИМВП являются грамотрицательные микроорганизмы (более чем 80%). P. aeruginosa, K. pneumonia, Enterobakter, Proteus mirabilis, E. coli также из мочи выделяют и другие энтеробактерии. Второе место занимают грамположительные бактерии родов Staphylococcus saprophyticus и Enterococcus. У 8−13% обнаруживается золотистый и сапрофитические стафилококки. Среди энтерококков основным возбудителем является E. faekalis[1,5].

В развитии инфекции особую роль играют мочевые катетеры. Они — не только основная причина инфицирования, но и являются причиной полимикробной и нозокомиальной этиологии. Возбудителями в этих условиях могут быть множественно устойчивые госпитальные штаммы. Более того, инфицирующая катетер, конкременты, участки некроза и рубцы микрофлора формирует биопленку, которая защищает микроорганизмы от механического тока мочи, других защитных механизмов и антибиотиков.

Спектр возбудителей не постоянен и зависит от возраста и пола пациента, характера инфекционного процесса (острый или хронический, осложненный или не осложненный). У лиц с метаболическими расстройствами и нарушением иммунного статуса нередко таковыми являются грибы рода Candida. Также выделение грибов рода Candida позволяет предположить аутоинфекцию, обычно, у пациентов получающих антибактериальную терапию. Хотя, не следует забывать, что грибы легко распространяются через руки медицинского персонала.

Возможные пути инфицирования мочеполового тракта.

Эндогенное заражение.

Происходит в связи с колонизацией периуретральной области и наружных отделов уретры постоянными обитателями кишечника (особенно у женщин и пациентов с недержанием мочи). При трансуральных лечебных и диагностических манипуляциях, при застое мочи, при стрессовых ситуациях и др. микроорганизмы, колонизирующие уретру, вызывают инфекцию. Кроме того, микроорганизмы, колонизирующие влагалище и периуретральную область, могут мигрировать в мочевой пузырь по внешней поверхности катетера.

Экзогенное заражение.

Может произойти от недостаточно качественно обработанного оборудования (катетеры, цистоскопы и др. инструментарий), через загрязненные материалы, лекарственные препараты и антисептические растворы, руки медицинских работников.

Факторы и группы риска, способствующие развитию инфекции мочевыводящих путей.

· Катетеризация мочевого пузыря является самым важным фактором риска развития ИМВП. Более 80% внутрибольничных ИМВП возникает у пациентов на фоне постоянного мочевого катетера. Проявление ИМВП напрямую зависит от длительности нахождения катетера в мочевом пузыре. При использовании закрытой дренажной системы к 15-му дню катетеризации у 50% больных развивается ИМВП. При продолжительности катетеризации в 1 месяц ИМВП обнаруживается у 100% больных. При применении открытой дренажной системы риск инфицирования возрастает. По некоторым данным, почти у 100% пациентов инфекция развивается на 4-е сутки[1,8].

· «Раздраженный» мочевой пузырь.

· Пожилой возраст.

· Пациенты с ограниченной подвижностью

· Женщины в послеродовом периоде.

· Умственно отсталые пациенты.

· Больные с иммунодефицитами.

· Мочекаменная болезнь.

Особенности диагностики инфекций мочевыводящих путей.

Посев мочи? это золотой стандарт диагностики инфекций мочевыводящей системы, который проводится с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

При бактериурии обычно превалирует какой либо один вид бактерий, наличие двух и более видов скорее всего свидетельствуют о загрязнении мочи при взятии проб.

Бактериурия оценивается в зависимости от количества КОЕ в единице объема, способа получения материала для исследования, конкретного заболевания и пола пациента.

При наличии микробиологической лаборатории и адекватной процедуры забора мочи критериями инфекции ИМВП могут являться:

· Обнаружение > 100 000 бактерий (КОЕ) в 1 мл мочи у не катетеризированного пациента.

· Обнаружение > 100 бактерий в 1 мл мочи у пациента с мочевым катетером на фоне антибактериальной терапии или форсированного диуреза (при условии асептического забора мочи).

· Клинические симптомы: лихорадка, чувствительность в надлобковой области, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия.

· Признаки пиурии при микроскопии мочи.

Осложнения, вызванные катетеризацией.

Осложнением, вызванным катетеризацией является бактериурия. Бактериурия, связанная с кратковременной катетеризацией проходит бессимптомно. Однако у 30% пациентов отмечаются симптомы ИМВП, а у 5% пациентов может быть выявлена бактериемия[2,9].

Наибольшему риску развития бактериемии подвергаются мужчины.

Смертность, непосредственно связанная с бактериемией, вызванной нозокомиальной бактериурией, составляет мене 15%, а большинство летальных исходов отмечается у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями[2].

Нужно отметить, что связанная с катетером бактериурия может привести к тому, что микробы, которые содержатся в моче могут инфицировать послеоперационные раны или проникать внутривенно.

Экономический ущерб, наносимый бактериурией.

Даже по минимальной оценке, бактериурия, связанная с катетеризацией мочевого пузыря, увеличивает продолжительность госпитализации на 1 койко-день, что составляет 900 000 дополнительных дней пребывания больного в стационаре (по данным США), а ИМВП вызывает 1000 летальных исходов и дополнительно способствует возникновению 6500 таких исходов в год. Результаты исследований свидетельствуют о том, что можно добиться частоты снижения ИМВП, применяя меры профилактики.

Профилактика инфекций мочевыводящих путей.

1. Не допустимо размещать емкость для сбора мочи на полу, а так же выше уровня кровати.

2. Замена катетера производится только по строгим показаниям. Катетеризация мочевого пузыря только по строгим показаниям. Использование менее травматичных манипуляций для отведения мочи.

3. По возможности ограничивать сроки катетеризации.

4. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации мочевого пузыря, при уходе за катетером, при заборах мочи и других манипуляциях с катетером: применение стерильных катетеров. Желательно одноразовых, обработка антисептиком периуретральной области, мытье рук и использование чистых перчаток только однократного применения, закрепление катетера в уретре для уменьшения его подвижности.

5. Применение закрытых дренажных систем. При отсутствии закрытых дренажных системиспользование прерывистой катетеризации. При использовании открытых системмаксимально раннее удаление катетера.

6. Использование дренажных систем со специальным выходом для забора мочи на исследования, чтобы не нарушать целостность закрытой системы. При отсутствии специальных выходов моча забирается только стерильным шприцем с предварительной обработкой места прокола спиртсодержащим антисептиком. Промывание катетера только при необходимости.

7. Не использовать общий контейнер для опорожнения сливных мешков от разных пациентов. Использовать индивидуальные контейнеры.

Отсутствие эффекта доказано при выполнении следующих процедур:

· Периодическая рутинная замена катетера,

· Добавление дезинфектантов и антисептиков в дренажную емкость и в мочеприемник,

· Ежедневное промывание наружного отверстия мочеиспускательного канала водой с мылом,

· Применение антисептических мазей.

Оптимальный способ профилактики — это вообще не применять катетеры. Альтернативой для мужчин возможно использовать катетер типа кондома; была бы целесообразной разработка такого устройства для женщин. Для пациентов с задержкой мочи могут применяться надлобковая, перемежающаяся или интрауретральная катетеризация. Роль этих альтернативных мочевым катетерам методов должна стать ведущей в процессе контролируемых испытаний[3].

Раздел 2. Внедрение системы инфекционного контроля в ОАРИТ

2.1 Организационные вопросы системы инфекционного контроля В последние годы проблема контроля за инфекциями широко разрабатывается учеными разных стран мира, в том числе и нашей. Высокий интерес к госпитальной эпидемиологии связан обострением старых и возникновением новых проблем в оказании лечебной и диагностической помощи населению. Для решения проблем внутрибольничной инфекции в ОАРИТ была внедрена система инфекционного контроля (ИК).

Инфекционный контроль — система эффективных организационных, профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики.

Для программы инфекционного контроля в отделении необходимо, чтобы руководители, врачи, медицинские сестры понимали, что, учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратит невозможно. Поэтому усилия медицинских работников должны быть направлены на улучшение системы оказания медицинской помощи, посредством активизации эпидемиологического надзора, улучшение материального обеспечения и методик работы микробиологических лабораторий, контроля за использованием антимикробных средств, в том числе антибиотиков резерва, на разработку эффективных и эпидемиологически безопасных алгоритмов диагностических и лечебных процедур, качественное обучение и практическую подготовку медперсонала.

Таким образом, в системе инфекционного контроля работает весь персонал. Каждый из участников решает свою конкретную задачу.

Эта система позволяет ежедневно знать об эпидемиологической ситуации в отделении и оперативно вмешиваться, проводя необходимые в данное время конкретные мероприятия. Очень важно, чтобы результаты наблюдений в отделении были доступны всем членам коллектива, которые заинтересованы в улучшении качества выполнения работ на своем участке. Результаты ряда исследований показали, что больницы, в которых врачам сообщалось об уровне заболеваемости внутрибольничными инфекциями в их отделениях, имели более низкие показатели внутрибольничной заболеваемости[8,9].

Основой для решения проблем внедрения инфекционного контроля явилось руководство: «Стандарты инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга», которые могут послужить основой для разработки конкретных стандартов инфекционного контроля для каждого стационара.

Для обеспечения эффективности системы инфекционного контроля был создан комитет по инфекционному контролю (КИК), полномочия которого распространяются на все службы и подразделения стационара.

Опираясь на общие положения стандартов ИК, в каждом стационаре разрабатывается своя программа их реализации. Программа должна быть гибкой, чтобы при возникновении особых проблем можно было выбрать новые подходы, а успехи программы ИК зависят от взаимопонимания между администрацией больницы, врачами, эпидемиологами и медицинскими сестрами.

По данным американских авторов, система ИК способна предотвратить треть случаев внутрибольничных инфекций. Но, следует постоянно помнить, что в случае возникновения внутрибольничных инфекций совершенно недопустимо наказывать индивидуально конкретных лиц, потому что основная причина проявления заболеваний обусловлена недостатками в работе системы инфекционного контроля.

Помимо недостатков в работе системы ИК огромную роль играет применение антибактериальной терапии, в результате которой выявляется резистентность микроорганизмов. Резистентность к антибиотикам микрофлоры, у пациентов ОАРИТ.

Тяжесть заболеваний пациентов ОАРИТ способствует почти 10-кратному увеличению потребления антибиотиков в сравнении с другими отделениями стационара. Применение антибиотиков широкого спектра действия способствует появлению резистентной микрофлоры. Резистентность флоры в ОАРИТ может быть характерной для данного отделения или отражать общие закономерности. В США затраты, связанные с лечением инфекций, вызванных резистентной микрофлорой составляю 4−5 млн. долларов в год[12].

Резистентность флоры имеет одинаковые тенденции в Европе и США. Необоснованное применение антибиотиков резко обостряет эту проблему

Механизмом распространения резистентной флоры являются контакты между персоналом отделения и пациентами, причем наиболее важную роль играет персонал. Особенно велика вероятность распространения микрофлоры при перегрузке отделения пациентами, когда персонал в силу объективных причин не в состоянии уделять время, необходимое мерам профилактики распространения инфекций (например, обработка рук) при переходе от одного пациента к другому в случае экстренной ситуации или при одновременном обслуживании нескольких пациентов.

Мировой опыт показывает, что если резистентная микрофлора появляется, то от нее очень трудно избавиться, из-за медленной динамики ее естественного снижения. Кроме того, если микроорганизм устойчив хотя бы к одному антибиотику, он стремиться передать это свойство другим.

Существуют подходы, способные влиять на развитие резистентности. Одним из таких подходов является применение больничных протоколов и формуляров. Такая система позволяет императивным путем отказаться от менее эффективных препаратов. Формулярная система требует постоянного сбора и анализа микробиологического мониторинга, регулярного пересмотра формуляров, однако является гибким и научно обоснованным способом применения антибиотикотерапии в конкретном отделении, способным определенным образом влиять на рациональный выбор антибиотиков и постепенно оказывать влияние на резистентность микрофлоры.

Таким образом, лабораторный мониторинг пациентов ОАРИТ играет важную роль для контроля состояния пациентов, планирования лечебно-диагностических процедур. Важность микробиологического мониторинга пациентов ОАРИТ с применением современных методик неизмеримо возрастает при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами с неизвестной резистентностью.

Недостаточное внимание к этой проблеме может свести на нет огромные затраты, связанные с оказанием разнообразной специализированной помощи. С другой стороны, внедрение мер по профилактике инфекционных заболеваний и осложнений может существенно расширить возможности и повысить эффективность оказания помощи пациентам ОАРИТ[13].

Раздел 3. Работа отделения анестезиологии и реанимации МГК БСМП до внедрения системы инфекционного контроля внутрибольничный инфекция контроль реанимация Отделение реанимации МГКБСМП включает в себя 18 коек (терапевтический, хирургический, детский профиль).

В Мурманской городской больнице с 2006 года сформирован и функционирует Комитет по инфекционному контролю (КИК). В составе КИК работают заместитель главного врача по хирургии, заместитель главного врача по эпидвопросам, заведующий отделением реанимации, заведующие несколькими хирургическими отделениями, зам. по работе с сестринским персоналом.

В отделении реанимации не существовала система выявления, учета и регистрации госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ). В стационаре регистрировались только послеоперационные ГГСИ. Абсолютно отсутствовали ГГСИ, ассоциированные с такими инвазивными манипуляциями, как катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных вен, искусственная вентиляция легких.

В стационаре отсутствует такая необходимая структура, как микробиологическая лаборатория. Клинические и санитарно-бактериологические исследования Мурманская городская больница скорой медицинской помощи выполняет на базе клинической микробиологической лаборатории Мурманской инфекционной больницы, выполняющей указанные исследования для ЛПУ, работающих в системе Комитета по здравоохранению Администрации г. Мурманска. Существовали трудности с выполнением сроков доставки клинического материала в лабораторию. Оперативность таких исследований оставляла желать лучшего. После забора материала от больного до получения ответа с выделенной культурой и ее антибиотикограммой приходилось 4−5 дней.

В отделении реанимации отсутствовал микробиологический мониторинг за ведущими возбудителями ГГСИ и их антибиотикорезистентностью. Большую часть бактериологических исследований занимали санитарно-бактериологические: забор смывов с объектов внешней среды в части производственного контроля в соответствии с приказами МЗ СССР № 720 и 254. По литературным данным и по нашим наблюдениям такие исследования малоинформативны и наряду с контролем качества проведения дезинфекции, совершенно не отражают циркуляцию условно-патогенных возбудителей среди пациентов. Клинические микробиологические исследования патологического материала пациентов, находящихся в отделении реанимации, носили бессистемный и минимальный характер.

Не были разработаны алгоритмы забора различных видов патологического материала на микробиологические исследования. Система забора клинического материала, его хранения и транспортировки для бактериологических исследований не обеспечивала надежного качества результатов микробиологических исследований. Отсутствовала компьютерная обработка полученных результатов антибиотикорезистентности выделенных условно-патогенных возбудителей.

Отсутствовали формы для сбора данных о пациентах, необходимых для проведения эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации ха инфекциями мочевыводящих путей. Отсутствовал перечень знаменателей для стратификации эпидемиологических показателей.

Не были разработаны технологии катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин, а также алгоритмы проведения ухода за постоянными катетерами.

До внедрения системы ИК в отделении существовало множество проблем, связанных с оказанием помощи пациентам и дефицитом расходных материалов, одноразовых изделий медицинского назначения, необходимых для проведения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций в ОРИТ.

Повторно использовались:

· одноразовые мочевые катетеры Фолея, прошедшие обработку (дезинфекцию, предстерилизационную очистку и химическую стерилизацию) в отделении реанимации,

· раствор фурацилина, для промывания мочевого пузыря,

· перчатки, которые на руках между пациентами мылись с мылом под проточной водой и обрабатывались спиртсодержащими антисептиками.

Отсутствовали герметичные мешки для сбора мочи, для постоянных мочевых катетеров использовались открытые дренажные системы (банки).

Отделение не было оснащено диспенсорами с жидким мылом и одноразовыми полотенцами, использовалось кусковое мыло и многоразовые вафельные полотенца со сменой их не чаще 2 раз в сутки.

Не разработаны формуляры использования антибиотиков с разделением их на препараты первого выбора и резерва.

Не было организовано систематическое обучение медицинского персонала по вопросам инфекционного контроля, проблеме ухода за пациентами, в том числе находящимися на постоянных мочевых катетерах, при приеме их на работу.

В связи с тяжестью состояния, поступающих в отделение пациентов, высокой инвазивностью лечебно-диагностического процесса и наибольшей вероятностью (в сравнении с другими отделениями больницы) возникновения ВБИ, встал вопрос о необходимости внедрения системы инфекционного контроля.

Раздел 4. Результаты внедрения системы инфекционного контроля на примере отделения реанимации и интенсивной терапии МГКБСМП С внедрением системы ИК положение в отделении изменилось коренным образом.

Для проведения микробиологического мониторинга и внедрения в работу элементов инфекционного контроля приказом главного врача в январе 2007 года в штат отделения была введена должность медицинской сестры по инфекционному контролю из числа сотрудников отделения реанимации, с непосредственным подчинением заведующему отделением и с определением ее резерва (на время отпуска, возможного больничного листа, сессии). Приказом по МГК БСМП утверждены функциональные обязанности медицинской сестры по инфекционному контролю :

· сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения,

· внесение полученных данных в соответствующие базы данных,

· сбор и накопление данных о катетеро-днях для корректного расчета показателей,

· проведение микробиологического мониторинга у пациентов, находящихся на постоянных мочевых катетерах, в соответствии программы микробиологического мониторинга,

· участие в разработке алгоритмов забора клинического материала от пациентов с постоянными мочевыми катетерами, проведения катетеризации мочевого пузыря, ухода за мочевыми катетерами,

· участие в проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.

При организации микробиологического мониторинга в отделении реанимации использовались следующие нормативно-методические документы:

· МУК 4.2.1890−04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»,

· МУ 4.2.2039;05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»,

· Методические рекомендации от 14 сентября 2004 года, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET».

Перед внедрением системы инфекционного контроля в отделении реанимации была проделана соответствующая подготовительная работа:

· Разработана программа эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации.

· Госпитальным эпидемиологом совместно с медицинской сестрой по инфекционному контролю разработан перечень показаний и сроки проведения микробиологических исследований мочи, находящихся на постоянных мочевых катетерах.

Моча у пациентов с постоянным мочевым катетером для бактериологического исследования «забирается» в следующем порядке:

При поступлении больного в отделение назначается посев мочи;

1. На 3-е и сутки госпитализации — повторные посевы;

2. На 6-е сутки повторные посевы;

3. В дальнейшем посевы проводятся 1 раз в 7 дней.

· Разработана карта эпидемиологического наблюдения для внесения необходимых данных о пациентах, Разработана специальная форма для ежедневного учета количества пациентов, находящихся на постоянных мочевых катетерах для стратифицированного расчета показателей заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей. Для корректного расчета показателей были применены следующие знаменатели:

· Количество дней госпитализации в ОАРИТ,

· Количество пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря, Данный подход оказался очень удобным, т.к. позволяет без особого труда собрать данные о ведущих факторах риска, а также проводить анализ данных за разные интервалы времени и с любой даты.

· На компьютер госпитального эпидемиолога установлена программа WHONET 5.4. Создана ее специфическая конфигурация с учетом особенностей деятельности отделения реанимации. Самостоятельно изучили руководство к данной программе.

· Разработаны алгоритмы забора клинического материала от пациентов для бактериологических исследований. Налажена тесная информационная связь: госпитальный эпидемиолог — клинический микробиолог — медицинская сестра по ИК — врачи-клиницисты.

· Совместно с врачами микробиологами сформированы наборы дисков с антибиотиками с учетом потребностей отделения реанимации для определения антибиотикорезистентности выделенных возбудителей.

· Внедрена в работу методика определения чувствительности микроорганизмов к антисептикам и дезинфектантам,

· В бактериологической лаборатории была адаптирована программа WHONET 5.4. Внедрение программы в работу лаборатории проводилось с использованием Методических рекомендаций от 14 сентября 2004 года, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET».

· Разработано совместно с заместителем главного врача по хирургии стандартное определение случая клинического проявления и бессимптомного проявления инфекций мочевыводящих путей, и бактериурии.

В системе микробиологического мониторинга была исследована 688 образцов мочи у 549 пациентов, находящихся в отделении реанимации на постоянных мочевых катетерах.

Таблица 1

ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ В ИЗОЛЯТАХ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МГК БСМП НА ПОСТОЯННЫХ МОЧЕВЫХ КАТЕТЕРАХ (n=688)

Из данной таблицы видно, что ведущими по частоте выделения (на 100 исследований) от пациентов, находящихся в отделении реанимации на постоянных мочевых катетерах, за исследуемый период были:

· Enterococcus faecalis — 10,3%,

· Escherichia coli — 8,5%

· Candida albicans — 5,7%

· Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae — 4%

· Candida sp. — 4%

СТРУКТУРА МИКРОФЛОРЫ, ВЫДЕЛЕННОЙ ИЗ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННЫМИ МОЧЕВЫМИ КАТЕТЕРАМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МГК БСМП В 2007 ГОДУ Диаграмма 1

В помесячном распределении максимальное число штаммов Enterococcus faecalis (смотри диаграмму 2) определялось в мае-июне 2007 года, что может быть расценено как наличие в отделении возможной вспышки, вызванной данным возбудителем.

Диаграмма 2

ПОМЕСЯЧНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ШТАММОВ В 2007 ГОДУ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ В МОЧЕ У ЗАКАТЕТЕРИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ:

Аналогичная ситуация сложилась и для распределения численности штаммов Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae. Максимальное число штаммов было замечено в апреле 2007 года (смотри диаграмму 3).

Диаграмма 3

ПОМЕСЯЧНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ШТАММОВ В 2007 ГОДУ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ В МОЧЕ У ЗАКАТЕТЕРИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ:

С целью ретроспективного анализа и выявления случаев госпитальных инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) и бессимптомной бактериурии (ББ) у пациентов с закатетеризированным мочевым пузырем были изучены медицинские карты, а также заполненные на каждого пациента с мочевым катетером «Карты эпидемиологического наблюдения в ОРИТ». Регистрация случаев ИМВП и ББ проводилась с использованием стандартных определений случаев ИМВП и ББ, утвержденных на заседании Комитета по инфекционному контролю (КИК), на которое, кроме постоянных членов КИК был пригашен врач-уролог стационара.

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:

У пациента имеются, по крайней мере, два из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (>37,5оС), резкие позывы к мочеиспусканию, дизурия и болезненность в надлобковой области Положительный результат посева мочи, т. е. обнаружение более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи (не более 2 видов микроорганизмов) СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ БЕССМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ:

Катетеризация мочевого пузыря в течение 5 дней до посева мочи Положительный результат посева мочи, т. е. обнаружение >105 микроорганизмов в см3 мочи (не более 2 видов микроорганизмов) У пациента отсутствуют лихорадка (>37,5оС), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ СЛУЧАЕВ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МГК БСМП В 2007 ГОДУ ПО МЕСЯЦАМ

При анализе показателей частоты внутрибольничной колонизации использовалась сумма выявленных случаев ИМВП и ББ, что, с нашей точки зрении, является рациональным.

Диаграмма 4

При детальном анализе диаграммы выявлено, что в период применения открытых дренажных систем (банки) у пациентов, имеющих постоянные мочевые катетеры, заболеваемость ИМВП значительно выше, чем в период применения закрытых дренажных систем (мешки).

Проведен анализ выявленных случаев ИМВП и ББ в зависимости от длительности катетеризации мочевого пузыря:

Таблица 3

Из таблицы видно, что по мере нахождения катетера в мочевом пузыре нарастает вероятность возникновения ИМВП.

Диаграмма 5

Предприняты попытки изучить и проанализировать структуру возбудителей, вызвавших госпитальные ИМВП и ББ:

Таблица 4

АНАЛИЗ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ВЫЯВЛЕННЫХ СЛУЧАЕВ ИМВП И ББ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МГК БСМП В 2007 ГОДУ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННЫМИ МОЧЕВЫМИ КАТЕТЕРАМИ

Таким образом, ведущими возбудителями ИМВП и ББ в отделении реанимации МГК БСМП, явились Enterococcus faecalis (33,8% - I место), Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae (15,6% - II место) и Pseudomonas aeruginosa (10,4% - III место).

Была предпринята попытка проанализировать профиль антибиотикорезистентности данных возбудителей. Все указанные возбудители (кроме синегнойной палочки) имели выраженную устойчивость к антибиотикам, применяемым в отделении реанимации.

В случае возникновения госпитальной ИМВП в отделении реанимации эмпирически не могут быть использованы цефалоспорины I, II, III и даже IV поколения. Возрастает роль антибиотиков резерва (фторхинолонов, карбапенемов, защищенных цефалоспоринов III поколения).

Диаграмма 6

АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ Enterococcus faecalis, ВЫЗВАВШИХ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННЫЕ ИМВП И ББ:

Диаграмма 7

АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae, ВЫЗВАВШИХ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННЫЕ ИМВП И ББ:

Диаграмма 8

АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ Pseudomonas aeruginosa, ВЫЗВАВШИХ КЛИНИЧЕСКИ выраженные ИМВП И ББ:

Диаграмма 9

АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ Serratia marcescens, ВЫЗВАВШИХ КЛИНИЧЕСКИ выраженные ИМВП И ББ:

Представленные результаты свидетельствуют о том, что в современных условиях рациональное планирование антибиотикотерапии в стационаре возможно только с учетом данных микробиологического мониторинга и знаний уровня локальной резистентности наиболее распространенных и проблемных возбудителей ГСИ.

Проведено изучение выделенных возбудителей на чувствительность к применяемым дезинфицирующим средствам и антисептикам. Анализ полученных данных представлен в диаграмме 10. Выявлена выявленная устойчивость выделенных возбудителей к фурацилину (более 80%). В этих условиях фурацилин необходимо исключить из перечня применяемых антисептиков. Существенно снижена чувствительность микрофлоры к таким антисептикам, как диоксидин (40%), 3% перекись водорода (26%), 0,5% водный раствор хлоргексидина баглюконата (10%). Максимально эффективным по данным анализа оказался антисептик «Октенисепт».