Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

Актуальность проблемы. Актуальность изучения проблемы перинатальной неврологии на современном этапе обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в данном периоде, но и тем, что при всех усилиях, направленных па Ч лечение и реабилитацию этих детей, к пубертатному возрасту среди них ре' гистрируется значительное число инвалидов. В настоящее время в России зарегистрировано 174 тыс. детей-инвалидов с болезнями нервной системы и органов чувств, что составляет около 50% в структуре детской инвалидности (Вельтищев Ю.Е., 1994; Вирясова М. В. с соавт., 2001; Пальчик А. Б., Шабалов, Н.П., 2001). Известно, что 76% новорожденных детей переносят перинатальную энцефалопатию разнообразного геиеза, причем у 24% она диагностируется поздно и приводит к развитию глубоких церебральных нарушений (Ба-рапшев Ю.Е., Буркова A.C., 1990; Незговорова И. В. с соавт., 1993). У детей .|ДО 2-х лет в 95% случаев отмечается синдром внутричерепной гипертензии, судороги, дыхательная недостаточность, пирамидные нарушения, как проявления перинатальной энцефалопатии. Они, в свою очередь, лежат в основе формирования детского церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии, слабо-• умия и других заболеваний нервной системы, формирующих детскую инва-t лидность. Из статистических данных Главного Управления охраны здоровья матери и ребенка МЗ РФ следует, что 60−70% причин детской инвалидности связаны с перинатальным периодом (Зелинская Д.И., 1995). Первое место среди причин инвалидности неврологического профиля занимают. ДЦП. |К|роме того, увеличивается количество детей с рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматикой в виде нарушения развития речи, двигательных функций, поведенческих и эмоциональных расстройств, т. е. с минимальной мозговой дисфункцией, составляющей 5−25% среди детей дошкольного и школьного возраста (Пальчик А.Б., Шабалов Н. П., 2001; Заваденко: H.H. с соавт., 2002; Яременко Б. Р. с соавт., 2002).

I .'I.

I В основе подавляющего большинства психических и неврологических нарушений у детей лежат многообразные морфофункциональные изменения головного мозга, возникающие в процессе индивидуального нейроонтогене-за. Временной диапозон клинических проявлений варьирует от первых не. дель внутриутробного развития до постнатального периода (Бадалян J1.0., — 1990; Квитпицкий — Рыжов Ю. Н., 1991). Структурные нарушения в мозге новорожденного в большой мере определяют дальнейшее развитие ребенка под влиянием внешних факторов окружающей среды. В управлении постураль-ными реакциями и регуляции моторной активности важная роль принадле-j/ij'iiT сегментарным, ё-тволовым и подкорковым структурам. По мере нервно-психического развития нередуцировапные патологические позотонические автоматизмы возникают не только как следствие структурной недостаточности тонических стволовых и подкорковых систем, но и как проявление нарушения праксиса, рефлекторно закрепленного в виде устойчивого патологического двигательного стереотипа и приводит к формированию костно-суставных деформаций. Патологический двигательный стереотип больного ДЦП формируется па базе патологических мышечных синергий, являющихся формой реализации движения в условиях патологии тонуса мышц, и аирак-т|ческих нарушений, обусловленных как хаотичной афферентацией, так и поражением соответствующих зон коры (Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003).

Ранняя диагностика неврологических симптомов позволяет как можно раньше начать лечение медикаментозными средствами, аппаратной физиотерапией, массажем. Но на курортное лечение направляются дети от 4−5 лет и старше. К этому времени уже формируются порочные позы и контрактуры, а также нсихоречевые нарушения. Поэтому наиболее перспективным является лечение курортными факторами в более раннем возрасте ребенка. Учитывая I п&тогенетическую обоснованность использования пелоидов и УСВ ванн при церебральной патологии у детей старшего возраста, мы провели работу по изучению влияния этих факторов на детей с последствиями перинатальной патологии, начиная с 1 года и разработали метод пелоидотерапии с использованием комплекта «Пелотерм».

Все выше изложенное предопределило цель настоящего исследованияобосновать целесообразность использования грязелечения и разработать новый метод его применения в комплексном курортном лечении детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) с перинатальным поражением центральной нервной системы.

В задачи работы, решение которых было необходимо для достижения поставленной цели, входили:

1. Изучить клинические проявления перинатальной энцефалопатии у детей раннего возраста.

2. Изучить влияние однократной процедуры аппликаций лечебной грязи по традиционной методике и в виде пакетов с лечебной грязью от аппарата «Пелотерм» с термосопровождением на общее состояние больных и динамику ЭМГи РВГ-показателей.

3. Изучить влияние курса пелоидотерапии двух модификаций на клиническое состояние больных, биоэлектрогенез головного мозга, мышц, церебральные гемо-и ликвородинамику.

4. Оценить эффективность действия грязевых процедур в сочетании с уг-лекисло-сероводородными ваннами у изучаемого контингента больных.

5. Оценить эффективность аппликационной пелоидотерапии у детей раннего возраста по традиционной методике и в виде пакетов с лечебной грязью от аппарата «Пелотерм» по непосредственным и отдаленным результатам.

6. Уточнить показания для курортного лечения детей раннего возраста с данной патологией.

Научная новизна.

Раннее начало реабилитации детей с ДЦП и ММД обусловлено ростом частоты неврологических нарушений в перинатальном периоде и значительным числом инвалидов, достигших пубертатного возраста. В основе подавляющего большинства психоневрологических нарушений у детей лежат I • I г^ЬрфофункциональнЬю изменения головного мозга, возникающие в процессе индивидуального нейрооптогенеза, которые в большой мере определяют дальнейшее развитие ребенка под влиянием внешних факторов окружающей среды. Патогенетическая обоснованность применения пелоидов при церебральной патологии у детей доказана многими исследованиями, но у детей раннего возраста имеется ряд физиологических и функциональных особенностей кожи, нервной и нейроэидокринной систем, принимающих участие в коррекции нарушенного нейрооптогенеза. К моменту рождения основные структуры ЦНС уже сформированы, но имеется относительная морфо-| функциональная незрелость их нейронов. Развитие структур и функций нейроэидокринной системы в грудном и раннем детском возрасте идет достаточно интенсивно, при этом особенно важно функциональное становление неокортекса, таламуса, гипоталамуса, мозжечка, стриопаллидарной и лимби-ческой системы. Вегетативные расстройства у детей раннего возраста быва-I ют особенно выраженными. Продолжается миелинизация нейронов пирамидного тракта. В связи с множеством морфо-функциональных особенностей общие механизмы действия пелоидов имеют свои отличительные черты у этой возрастной категории больных: при аппликационной методике лечения, '|И|!в большей стенеш! при мелких аппликациях снижена роль механического действующего фактораблагодаря особенностям детской кожи, и способности проникновения в нее ряда веществ из состава лечебного иелоида, осуществляется более выраженное, чем у старших детей, воздействие химического факторадействие химического фактора значительно усиливается под влия-I нием повышения местной Твысокая Т ЛГ представляет собой опасность перегрева, вызванного несовершенными процессами терморегуляции у детей раннего возрастаменьшие по объему, но более длительные по действию постоянного температурного фактора аппликации ЛГ легче переносятся ма-'! л^пькими пациентам! идетский мозг обладает значительными компенсаторными резервами и высокой пластичностью. Грязелечение известным методом для детей от 1 года до 3 лет нагрузочно, поэтому предложена новая, «облегченная» методика с использованием комплекта «Пелотерм». При этом ЛГ содержится в пакетах, которые не вызыва— I ют реакции негативизма у малышей, установленные процедурные нагревате I — '.

• ли дополнительно согревая и не вызывая остывания грязевой аппликации также способствуют развитию положительных эмоций, после процедуры кожные покровы достаточно протереть теплым влажным полотенцем, что экономит время и уменьшает затраты сил. Применение этой методики у больных ДЦП и ММД обосновано не только хорошей переносимостью и лег-I к^стыо выполнения, и эффективностью её- в данной возрастной категории, доступностью для широкого круга лечебных учреждений и экономичностью использования природных ресурсов. ¦ !! — Под влиянием аппликационной пелоидотерапии независимо от исноль I. зуемой методики у пациентов со спастическими формами ДЦП наблюдался — - хороший лечебный эффект. После проведения пелоидотерапии по традици-1 онной методике наиболее выраженная динамика отмечалась при ММД, а пелоидотерапия от аппарата «Пелотерм» была более эффективна при атонически-астатической форме ДЦП. Почти резистентными к действию бальнеогря-'(з^лечения оказались Ьшеркинетическая форма ДЦП и двойная гемигшегия.

В результате комплексного использования аппликационной пелоидотерапии от аппарата «Пелотерм» в чередовании с УСВ ваннами определялось !, улучшение исследуемых показателей. Воздействие на нервную систему оказывалось равномерно и дозировано, вследствие чего малыши меньше устава- - - ли и получали максимальный лечебный эффект.

В отдаленном периоде наблюдалось улучшение нарушенных функций, а часть пациентов освоила новые функции, которые стойко сохранялись спустя пол года и более. Последовательные повторения курсов санаторно-курортного лечения ^ детей, начиная с самого раннего возраста, ведут к прогрессирующему улучшению адаптационных возможностей, нейромоторной и психоречевой функции. Наиболее отчетливые положительные сдвиги в моторике зарегсстрированы у больных с двигательными нарушениями легкой и средней тяжести после 2-го и особенно после 3-го курса, а при тяжелых двигательных дефектах — после 4-го курса курортного лечения. Значительные компенсаторные резервы и высокая пластичность детского мозга и правильно подобранное лечение позволяют полнее проводить медицинскую реабилитацию, ускорить сроки восстановления и снизить детскую инвалидность.

Практическая ценность работы.

Проведенные исследования позволили рекомендовать практическим врачам использование лечебной грязи на более ранних, чем это было принято, этапах восстановительного лечения.

Пелоидотерапию с использованием комплекта «Пелотерм» можно применять в практике восстановительного лечения в специализированных санаторно-курортных учреждениях и в учреждениях практического здравоохранения. Преимущества предлагаемого способа лечения у больных ДЦП и ММД до 3-летнего возраста заключаются в его высокой эффективности, легкости выполнения, лучшей переносимости больными и экономичности.

Анробацня работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции неврологов (2003), конференциях молодых ученых Пятигорского ГНИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (2004, 2005), на заседании коллектива научных сотрудников и врачей Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорского ГНИИК Росздрава» (2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 2 методические рекомендации, 1 пособие для врачей, получен патент на изобретение «Способ лечения детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией» № 2 194 518, подана заявка на изобретение «Способ лечения детей с церебральными параличами» № 2 002 121 176 и получена приоритетная справка.

Внедрение результатов исследования. Методика использования аппликационной пелоидотерапии по традиционной методике в сочетании с УСВ-ваннами внедрена и применяется в санаториях: «Пятигорье», «Лесная поляна» и «Ромашка». Разработанная методика пелоидотерапии с термосопровождением пакетным аппликационным методом внедрена и применяется только в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорского ГНИИК Росздрава» всвязи с наличием комплекта «Пело-терм» и отсутствием его в других лечебных учреждениях г. Пятигорска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение грязелечения в комплексной курортной терапии детей раннего возраста, начиная с 1 года, позволяет улучшить адаптационные возч/ и 1 о можности неиромоторнои и психоречевои функции, ускорить сроки медицинской реабилитации и снизить детскую инвалидность.

2. Лечение традиционным аппликационным методом является нагрузочным для детей раннего возраста, поэтому предлагается «облегченная» методика пелоидотерапии с применением аппаратного комплекта «Пелотерм», которая лучше переносится больными, экономичнее и эффективнее первой методики.

3. Последовательные повторения курсов пелоидотерапии у детей раннего возраста ведут к прогрессирующему улучшению двигательных возможностей и психоречевых функций. Наиболее отчетливые положительные сдвиги в неврологическом статусе зарегистрированы у больных с церебральными нарушениями легкой и средней степеней тяжести после 2-го и особенно после 3-го курса, а при тяжелых поражениях — после 4−5 курсов курортного лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописи. Состоит из введенияглавы обзора литературыглавы, посвященной материалам, методам исследования и лечения больныхглав с изложением результатов собственного наблюденияглавы обсуждения полученных результатоввыводовпрактических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 207 наименований, в том числе 132 отечественных и 75 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 1 диаграммой, 5 гистограммами.

ВЫВОДЫ.

1. У детей с перинатальной церебральной патологией уже с годовалого возраста определяется патологический двигательный стереотип с наличием порочных поз и установок. Обращает на себя внимание большая частота смешанных форм церебральных параличей. Чаще спастические формы детского церебрального паралича осложнены подкорково-мозжечковым синдромом.

2. Однократная грязевая процедура оказывает нормализующее действие на показатели пульса и артериального давления и вызывает достоверную положительную динамику всех показателей электромиографического и реовазографического исследований.

3. По данным клинико-электрофизиологического исследования установлено, что под влиянием курса аппликационного метода пелоидотерапии более выраженный эффект наблюдется у детей со спастическими формами церебрального паралича (тетра-, геми-, пара-парезом) и психоречевыми нарушениями, в то время как курс пелоидотерапии пакетным методом с применением комплекта «Пело-терм», был эффективен не только при спастических, но и при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а так же при минимальной мозговой дисфункции.

4. Курортное лечение, включающее углекислосероводородные ванны и пелоидотерапию от аппарата «Пелотерм» оказывает существенное положительное влияние на состояние детей с различными формами церебрального паралича и минимальной мозговой дис-" функции, особенно на детей с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания. Однако, дополнительное введение углекислосеро-4 водородных ванн в комплекс курортной терапии не вызывает достоверного повышения общей эффективности лечения по сравнению с другими лечебными комплексами. Это свидетельствует о нецелесообразности одновременного воздействия бальнеофакторов и пелоидотерапии на ослабленный организм годовалого ребенка.

5. В отдаленном периоде у 80,4% больных наблюдалось улучшение нарушенных функций, а часть пациентов (10,5%) освоила новые функции, которые стойко сохранялись спустя полгода и более. За этот период ни у одного из наблюдаемых детей не развилось фиксированных контрактур. Повторные курсы грязелечения у детей вели к прогрессирующему улучшению двигательных возможностей. Наиболее отчетливые положительные сдвиги в моторике и психоречевой сфере зарегестрированы у больных с двигательными нарушениями легкой и средней тяжести после 2-го и особенно после 3-го курса, а прогрессирующему улучшению двигательных возможностей. Наиболее отчетливые положительные сдвиги в моторике и психоречевой сфере зарегестрированы у больных с двигательными нарушениями легкой и средней тяжести после 2-го и особенно после 3-го курса, а при тяжелых двигательных дефектах — после 4-го курса курортного лечения.

6. Высокая эффективность и отсутствие бальнеопатологи-ческой реакции при проведении пелоидотерапии по различным методикам у детей от 1 года до 3 лет с последствиями перинатальной патологии центральной нервной системы позволили расширить показания для использования аппликаций сульфидной грязи у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для применения в практическом здравоохранении при последствиях перинатального поражения центральной нервной системы у детей раннего возраста предложены два метода восстановительного лечения, включающего в себя использование пелоидотерапии в комплексе с бальнеолечени-ем, ЛФК и массажем.

2. Для детей раннего возраста с различными формами ДЦП предпочтительнее пелоидотерапия по «облегченной» методике, т. е. при помощи комплекта устройств «Пелотерм». Процедуры проводятся по следующей методике: до начала работы при помощи датчиков задается температура и включаются нагреватели регенератора, куда помещены пакеты с лечебной грязью (свойства грязи см. Главу 2). При поступлении больного включается блок нагревателей. На нем датчик регулятора мощности устанавливается на значение температуры 38 °C. Пакеты с лечебной грязью вынимаются из кюветы-регенератора (термостата) и выкладываются на крышку под процедурные нагреватели на период подготовки больного к процедуре. После того, как больной укладывается на кушетку, нагретые пакеты с грязью накладываются на паретичные конечности и (или) на шейно-воротниковую зону. Их количество дозируется в зависимости от состояния ребенка и тяжести двигательных расстройств. На грязевые пакеты накладывается клеенка. Больной накрывается простыныо из белой хлопчатобумажной ткани. Над областью физиотерапевтического воздействия на расстоянии 15−20 см устанавливаются процедурные нагреватели для поддержания постоянной температуры грязевой аппликации. Сеанс продолжается 8−10 минут. После окончания процедуры кожные покровы протираются теплым, слегка влажным полотенцем. На курс назначается 7 процедур, проводимых через 1−2 дня. Для каждого ребенка используются одни и те же индивидуальные грязевые пакеты на весь курс лечения. После проведения процедуры пакеты погружаются в регенерационный раствор (состав раствора см. Главу 2) и хранятся в нем до следующей процедуры. Уже через сутки пакеты с лечебной грязыо могут снова использоваться для этого же ребенка. Метод может быть использован в любом лечебном учреждении и на курорте.

Процедуры с применением лечебной грязи предпочтительнее чередовать через день с УСВ ваннами (химический состав см. Главу 2), после чего рекомендован перерыв в бальнеогрязелечении в течение 1 дня, затем все повторяется в том же порядке. УСВ-ванны, температурой 37 °C, продолжительностью 10 минут, принимают так же через день. На курс назначается 7 процедур.

Комплекс бальнеогрязелечения проводится на фоне ежедневного приема ЛФК и массажа.

3. Не менее важна в лечебном плане и методика традиционной аппликационной пелоидотерапии. Несмотря на некоторые неудобства её- применения у детей раннего возраста, она эффективна при спастических формах.

ДЦП, но предпочтительнее её- использование у детей с различными проявлениями ММД.

Предлагаемая методика проводится в грязелечебнице курорта и заключается в нанесении лечебной грязи (свойства грязи те же) непосредственно на кожу паретичных конечностей и/или сегментарных зон. Температура лечебной грязи 38 °C, продолжительность процедуры 8−10 минут. Курс составляет 7 процедур, проводимых через 2−4 дня. Процедуры пелоидотерапии по данной методике также можно чередовать с приемом УСВ ванн, но перерыв бальнеогрязелечения должен быть дольше, чем в методике лечения, представленной выше, т. е. 2−3 дня, затем все повторить в том же порядке. УСВ-ванны, температурой 37 °C, продолжительностью 10 минут, принимают так же через день. На курс назначается 7 процедур.

Комплекс бальнеогрязелечения проводится на фоне ежедневного приема ЛФК и массажа.

4. Повторное комплексное курортное лечение рекомендовано повторять каждые 6 месяцев.