Лечение. 
Заболевания органов дыхания

Лечение и профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания пылевой этиологии основаны на общих принципах терапии больных с бронхолегочной патологией, однако имеют свои особенности. Условиями их эффективности являются временное или полное прекращение воздействия этиотропного фактора и проведение элиминационной терапии.

Программа лечения и медико-биологической профилактики пылевых заболеваний органов дыхания включает семь основных направлений:

• · Усиление антиоксидантной защиты органов дыхания с помощью антиоксидантных и антиперекисных препаратов: аскорбиновая кислота, а-токоферол, ферменты — супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза и др. (в виде ингаляций), рутин, бемитил.
• · Повышение устойчивости альвеолярных макрофагов, фа-

гоцитирующих фиброгенную пыль, с помощью активных метаболитов цикла Кребса, таких как глутаминовая и яблочная кислоты, а также янтарной кислоты. Применяется также йодистый калий.

• · Подавление фиброгенности наиболее агрессивных видов пыли. При воздействии кварца — с помощью азотсодержащих полимеров (полиоксидоний), асбеста — путем применения хелаторов железа и препаратов, улучшающих регенерацию генома (рутин, дезоксиферритин).
• · Активация процессов регенерации эластического каркаса легких путем ультразвуковой ингаляции препаратов природных ингибиторов протеаз. Используется контрикал в виде аэрозоля в изотоническом растворе натрия хлорида (ингаляции контрикала проводят 1 раз в день в течение месяца).
• · Уменьшение бронхиальной обструкции путем длительного применения бронхорасширяющих препаратов преимущественно антихолинергического действия при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ). Основу базисной терапии ХОБ составляет ингаляционный холинолитик ипратропиум бромид (препараты атровент, спирива, тровентол по две ингаляционные дозы 4 раза в сутки).
• · Противовоспалительная терапия с использованием кортикостероидов, иммуномодуляторов, муколитиков (бромгексин, ацетилцистеин, йодсодержащие препараты), антибиотиков при подавлении кислородзависимой бактерицидной системы лейкоцитов, т. е. при обострении процесса. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, прежде всего макролидам (макропен, ровамицин и др.), а также цефалоспоринам III поколения.

При хронической гипоксемии требуется длительная оксигенотерапия в домашних условиях, а при обострении процесса — в стационаре. Количество ингалируемой кислородо-воздушной смеси, подаваемой интраназально, должно обеспечивать Ра02 не ниже 65 мм рт.ст. в покое и 55 мм рт.ст. — при нагрузке. Ориентировочно поток кислородо-воздушной смеси (30—40%) у большинства больных должен быть не менее 3 л в 1 мин. В ночное время поток кислородо-воздушной смеси увеличивается до 4 л в 1 мин.

В лечении больных хроническим обструктивным бронхитом важное значение имеет бронхолитическая терапия, которая позволяет улучшить легочную вентиляцию, уменьшить одышку, замедлить темпы прогрессирования болезни. Наибольшей эффективностью в этом случае обладают ингаляционные холинолитики, в частности ипратропиума бромид (атровент, спирива).

Лечение атровентом следует начинать с двух ингаляций (0,04 мг) 4 раза в сутки. Ингалировать препарат желательно через спейсер. Его эффективность оценивается путем проведения пикфлоуметрии в течение 7—10 дней. При недостаточном эффекте число ингаляций атровента может быть увеличено до 4—6 вдохов 4 раза в день. Спирива применяется 1 раз в сутки.

При выраженной обструкции показано комбинированное применение ингаляционных холинолитиков (сальбутамола (вентолина), фенотерола (беротека) и др.), доза Р2-агонистов обычно составляет от 2 до 6 ингаляций в сутки. В этом случае предпочтительнее использовать комбинированный препарат, содержащий ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал).

При хроническом пылевом бронхите показано сочетанное применение атровента и препаратов теофиллина, которые, кроме бронхолитического действия, активизируют транспортную функцию мерцательного эпителия бронхов, усиливая элиминацию пыли. Необходим индивидуальный подбор препарата и его дозы.

К препаратам теофиллина I поколения относятся теопэк, теотард, дурофиллин, вентакс, самофиллин, теобиолонг, ретафил и др. Они применяются в режиме 2 раза в сутки. Препараты II поколения (тео-24, унифил, дилатран АР, эуфилонг, филоконтин и др.) имеют однократный режим дозирования.

Лечение препаратами теофиллина пролонгированного действия рекомендуется проводить под контролем их плазменной концентрации. Начинать терапию следует с субтерапевтических доз (4 мг на 1 кг массы тела в сутки), постепенно увеличивая ее до 10—15 мг на 1 кг массы тела, но не достигая более 900 мг в сутки.

При тяжелой обструкции дыхательных путей в случае неэффективности бронхолитической и другой терапии назначаются системные глюкокортикоиды на фоне активного бронхолитического лечения. Лечебная доза преднизолона должна составлять 20—40 мг в сутки, а поддерживающая при наличии положительного эффекта — 5—10 мг в сутки при однократном утреннем приеме препарата. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам.

В случае обострения хронического обструктивного бронхита, особенно при наличии гнойной мокроты и симптомов интоксикации, показано назначение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. С этой целью применяют ампициллин или амоксициллин по 0,5—1,0 г 3—4 раза в сутки. Продолжительность антибактериальной терапии — 7— 10 дней.

Лучшим является сочетание ампициллина с оксациллином. С целью преодоления устойчивости микроорганизмов к аминопенициллинам следует комбинировать последние с ингибиторами р-лактамаз (клавулиновой кислотой или сульбактамом). Возможно использование цефалоспоринов для перорального приема (цефаклор, цефуроксим и др.).

Применяют новые схемы лечения, в частности спирамицин (ровамицин), бронховаксон тирилитин в дозе 3,0 млн ME 2 раза в сутки, макропен по 30—50 мг препарата на 1 кг массы тела в 2—3 приема в течение 7—10 дней.

Используют также поликомпонентные вакцины (бронховаксон, рибомунил) для стимуляции местного и общего иммунитета у больных с частыми обострениями хронического обструктивного бронхита.

При лечении бронхолегочных процессов бактериальной этиологии предпочтение должно отдаваться монотерапии. Сочетанное применение антибактериальных препаратов показано лишь при выраженных явлениях интоксикации, резистентности или особой патогенности возбудителя. Наиболее оправданным является сочетание полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами, макролидами (макропен и др.) в достаточной дозе. Антибиотики, как правило, назначаются внутримышечно, а при тяжелом течении болезни внутривенно. Возможен сочетанный путь введения. При легко протекающих обострениях хронического бронхита показано пероральное введение антибактериальных препаратов (ампиокс, ампициллин, эритромицин, бисептол) в достаточной дозе и с учетом интервала введения.

Возможен эндотрахеальный путь введения препаратов.

В комплексе методов лечения больных хроническим пылевым бронхитом и пневмокониозами с учетом механизма их развития применение находят антифиброгенные средства. Экспериментально доказана эффективность террилитина, обладающего противовоспалительным действием, при силикозе. Исследуются полимерные соединения, способные защитить макрофаги от воздействия кварцсодержащей пыли (поливинилпиридин-Ы-оксид, N-оксид полиэтиленпиридина, N-оксид полиэтиленпиперазина).

При острых отравлениях соединениями бериллия необходимо прежде всего принять меры по предотвращению их дальнейшего поступления в организм. В последующем лечебная тактика должна быть направлена на борьбу с такими проявлениями заболевания, как острая дыхательная недостаточность, коллапс, отек легких.

При остром назофарингите, трахеите для ликвидации явлений раздражения назначают теплые щелочные ингаляции. В нос закапывают 2—3% раствор эфедрина. Показаны симптоматические средства, купирующие кашель, десенсибилизирующие препараты. При резком рефлекторном отеке гортани с развитием механической асфиксии вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты. Если лечение неэффективно, необходима трахеостомия.

При развитии острого бронхо-бронхиолита и пневмонита показана интенсивная терапия, направленная на ликвидацию острой дыхательной недостаточности и отека легких. В этих случаях применяют сердечные гликозиды, эуфиллин, мочегонные и глюкокортикоидные препараты. При отсутствии эффекта показана искусственная вентиляция легких.

Для лечения хронического бериллиоза широко используют глюкокортикоидные гормоны. Начинать лечение при заболеваниях с тяжелым течением следует с 30—40 мг и более преднизолона в сутки, в дальнейшем постепенно снижая дозу до поддерживающей (5—10 мг в сутки). Лечение следует проводить длительно, без перерывов, так как прекращение терапии ведет к рецидиву болезни и прогрессированию процесса. В случаях бериллиоза широко используют антигистаминные, противовоспалительные, сердечные средства, препараты бронхолитического, отхаркивающего действия, оксигенотерапию.

При хронической бронхолегочной патологии важное значение имеет ингаляционное введение лекарственных средств в дыхательные пути — аэрозольтерапия, тепловые влажные ингаляции 2% растворов хлорида натрия, гидрокарбоната натрия с добавлением бронходилататоров.

Предпочтение следует отдавать ингаляции эфирных масел (мята, шалфей и др.), которые обладают противовоспалительным действием. Назначают их в смеси с минеральной, морской водой, раствором натрия хлорида.

Ингаляции проводят ежедневно 1—2 раза в день курсом по 10—12 процедур в фазу затихания воспалительного процесса.

При профессиональных заболеваниях органов дыхания пылевой этиологии, протекающих без выраженной дыхательной недостаточности, показана аэрионотерапия с применением генераторов аэроионов с положительными и отрицательными зарядами — аэронизаторов.

Хороший эффект при хроническом бронхите в фазе обострения и неполной ремиссии дает лазерное излучение, особенно полупроводниковых терапевтических лазеров нового поколения. Глубина проникновения лазерного излучения указанного диапазона в ткани организма человека достигает 6—8 см. Лазерное воздействие оказывает бронходилатационный, муколитический, противовоспалительный, иммуномодулирующий эффект, вызывает снижение тонуса сосудов легких.

Лазерная терапия проводится чрескожным контактным способом. Продолжительность сеанса 10—12 мин. Курс лазеротерапии — 10—15 сеансов в зависимости от тяжести процесса.

Больным в период стихания воспалительного процесса показана лечебная гимнастика, в том числе дыхательная. При необходимости проводится постуральный дренаж, т. е. удаление мокроты путем придания телу больного наиболее эффективного положения для ее откашливания.

Определение эффективности патогенетической терапии пневмокониоза и хронического пылевого бронхита базируется на показателях трех групп: 1) клинического состояния больного; 2) функции внешнего дыхания; 3) лабораторных исследований, характеризующих способность лейкоцитов к генерации активных форм кислорода, содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также соотношение активации протеаз и их ингибиторов.