Лечение. 
Хроническая болезнь почек

Включает: этиотропное лечение ХБП, замедление прогрессирования ХБП, профилактику осложнений ХПН и их лечение, подготовку к лечению и лечение почечной заместительной терапией.

Общие принципы

• 1. ?Лечение сопутствующих заболеваний.
• 2. ?Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (высокий риск у пациентов с ХБП), в том числе отказ от курения.
• 3. ?Избегание нефротоксических препаратов. Адаптация дозы лекарств, которые выводятся из организма почками к КлКр.
• 4. ?Противодействие инфекциям путем проведения прививок:
• 1) ежегодная прививка от гриппа (у всех больных с ХБП)
• 2) прививка поливалентной пневмококковой вакциной (всех больных с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², повторная через 5 лет)
• 3) прививка против гепатита В (всех пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² или раньше, если наблюдается постепенное снижение рСКФ).

Диетическое лечение

Основная цель: обеспечение достаточного энергоснабжения: у взрослых с ХПН и с нормальным весом 35 ккал/кг массы тела в день (30-_35 ккал/кг массы тела у лиц >60 лет) -_ 50_-60% за счет углеводов, ?30%_ жиров (из них животных ?1/3). Рекомендуемое ежедневное потребление белков зависит от СКФ (мл/мин/1,73 м²): >60 >0,8_-1,0 г/кг массы тела; 25-_60 >0,8 г/кг массы тела; 0,6 г/кг массы тела; 2/3 животный белок. Если суточное потребление белка добавьте дополнительно незаменимые аминокислоты предпочтительно в форме кетоаналогов, и часто контролируйте пищевой статус. До 5 дней можно использовать стандартные промышленные диеты для энтерального питания, позже _ приведенные специализированные диеты. При возникновении артериальной гипертензии рекомендуется ограничить потребление натрия до 1,15-_2,3 г/сут. (50-_100 ммоль/сут.). Больным с почечной недостаточностью не рекомендуйте доступную на рынке соль с низким содержанием натрия, так как натрий там заменен калием, и потребление таких препаратов сопровождается высоким риском возникновения угрожающей для жизни гиперкалиемии. Обычно, не нужно ограничивать потребление калия у больных с СКФ ?30 мл/мин/1,73 м², если они не имеют гипоренинового гипоальдостеронизма и не принимают лекарственных средств, увеличивающих риск развития гиперкалиемии (иАПФ, БРА, ингибиторы ренина, калийсберегающие диуретики, препараты калия). Суточное потребление фосфора нужно ограничить до 800−1000 мг, если концентрация неорганических фосфатов в сыворотке крови или концентрация ПТГ превысит верхнюю границу нормы. У больных, которые не лечатся с применением диализа, нет необходимости в рутинном восполнении каких-либо витаминов.

Белково-калорийная недостаточность питания, которая развивается у части больных, в основном за счет чрезмерного ограничения содержания белков и калорийности рациона (часто также вследствие тошноты и рвоты или сопутствующих заболеваний) _- как правило, исчезает после начала диализа и диетического лечения. Такая гипотрофия с сопутствующим усилением воспалительных реакций и ускоренным развитием атеросклероза (т. н. MIA синдром [malnutrition inflammation atherosclerosis]) возникает чаще всего у больных с ТСПН (G5-стадия ХБП), обычно у больных, получающих лечение диализом, и ассоциирована с высокой смертностью от сердечно-сосудистых причин.

Фармакологическое лечение:

• 1. ?Лечение, снижающее уровень протеинурии: цель -_ протеинурия <1 г/сут., оптимально начинайте с малых доз, часто контролируя концентрацию креатинина и калия в сыворотке крови. Препараты и дозы >табл. 20−6; мониторинг >разд. 2.19.1.
• 2. ?Лечение гипертонии >разд. 2.20.1.
• 3. ?Лечение гиперлипидемии: цель -_ снижение сердечно-сосудистого риска.
• 1) У всех взрослых после диагноза ХБП определите липидный профиль (общий уровень холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и триглицеридов).
• 2) У больных возрастом ?50 лет:
  • а) с рСКФ ?60 мл/мин/1,73 м² _- используйте статин согласно правилам для общего населения >разд. 2.4.1
  • б) с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² без заместительной почечной терапии -_ используйте только статин (аторвастатин 20 мг/сут., розувастатин 10 мг/сут., правастатин 40 мг/сут., флувастатин 80 мг/сут., симвастатин 40 мг/сут.) или симвастатин с эзетимибом (20/10 мг/сут.).
• 3) У больных в возрасте 18-_49 лет с ХБП без заместительной почечной терапии используйте статин, если сосуществует ишемическая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация), перенесенный ишемический инсульт, сахарный диабет или предполагаемый риск серьезных сердечных событий в течение ближайших 10 лет превышает 10%. 4) У всех взрослых после трансплантации почки используйте статин.
• 5) Не начинайте терапии статинами (отдельно или вместе с эзетимибом) у больных получающих диализ (не показано пользы), но продолжайте терапию статинами, если они были использованы перед началом диализотерапии.
• 6) У больных с ХБП и значительной гипертриглицеридемией (>500 мг/дл) рекомендовано нефармакологическое лечение и увеличение потребления рыбьего жира. Не используются фибраты для снижения сердечно-сосудистого риска. Рассматривается терапия фибратами в отдельных случаях крайней гипертриглицеридемии (>1000 мг/дл) в целях предотвращения панкреатита. Не применять статины совместно с фибратами (риск рабдомиолиза!).
• 4. ?Водно-электролитный баланс: интенсивно лечите заболевания, приводящие к обезвоживанию и снижению эффективного объема циркулирующей крови. Остерегайтесь передозировки диуретиков. Диурез пациента должен составлять ?2 л в сут. Порекомендуйте ограничить потребление натрия до <2 г/сут. (<5 г натрия хлорида), если нет дополнительной потери натрия.
• 5. ?Борьба с ацидозом: снижение ацидоза достигается за счет ограничения белка в диете и приема между едой кальция карбоната п/о 3-_6 г/сут., при условии, что нет гиперкальциемии. Более эффективен бикарбонат натрия (Натрия гидрокарбонат) в/в 0,-5₁, 0 ммоль/кг/сут., или п/о 0,5_-1,0 г/10 кг/сут. в 3_-5 разделенных дозах, который, однако, может вызвать задержку натрия и воды. Поддерживайте концентрацию HCO_3- в крови >22 ммоль/л.
• 6. ?Лечение нарушений кальций-фосфорного обмена и гиперпаратиреоза. Проводите мониторинг нарушений кальций-фосфорного обмена и функции паращитовидных желез каждые 6-_12 мес. при G3-стадии ХБП, каждые 3_-6 мес. при G4-стадии ХБП и каждые 1-_3 мес. при стадии G5 и у больных, получающих лечение диализом, или чаще, в зависимости от вида нарушений, их тяжести и изменений, а также от используемого лечения. Решения о лечении принимайте на основании выявленных изменений в концентрациях кальция, неорганических фосфатов (Pi) в сыворотке и ПТГ, принимая во внимание все параметры вместе, а не на основании одного исследования.

Цели:

• 1) Pi в сыворотке пациентов при G3₅ стадиях ХБП, не получавших лечения диализом, удерживайте в пределах нормы, тогда как у пациентов, леченных диализом, концентрация фосфатов должна быть как можно ближе к норме
• 2) концентрация кальция должна быть в пределах нормы у всех больных с ХБП.

Лечение начинайте тогда, когда повысится концентрация ПТГ (обычно G3-стадия ХБП) или Pi в сыворотке (стадии G4 и G5): ограничение потребление фосфатов; если гиперфосфатемия сохраняется > назначьте препарат связывающий фосфаты в желудочно-кишечном тракте (>разд. 19.1.7.2). Оптимальная концентрация ПТГ у больных G3−5 стадии ХБП, не получавших лечения диализом, неизвестна, однако при значениях превышающих верхнюю границу нормы следует определить концентрацию кальция, Pi и витамина D, а также корректировать выявленные нарушения. У пациентов, получающих лечение диализом, удерживайте концентрацию ПТГ в пределах определенных значений, которые в 2_-9 раза выше верхней границы нормы для данного теста (обычно 140_-600 пг/мл). Проводите или модифицируйте лечение в случае односторонних значительных изменений концентрации ПТГ, даже если она остается в указанном выше диапазоне. В связи с риском возникновения адинамической болезни костей нельзя допустить к снижению концентрации ПТГ ниже этого предела. Для снижения концентрации ПТГ назначьте активные производные витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) или парикальцитол, или кальцимиметики (цинакальцет 30-_180 мг/сут.), или комбинацию этих препаратов. Начальный выбор препарата зависит от концентрации кальция и Pi; в случае гиперкальциемии или неконтролируемой гиперфосфатемии препаратом первого выбора является кальцимиметик. Гиперкальциемия или гиперфосфатемия при лечении витамином D является показанием к уменьшению дозы или отмены препарата. Снизьте дозу или отмените кальцимиметик, если в ходе лечения возникнет гипокальциемия. Периодически определяйте концентрацию 25-OH-D и выравнивайте недостаток витамина D, в соответствии с рекомендациями для общей популяции (напр., холекальциферол 1000_-2000 МЕ/сут.).

У некоторых пациентов с G3−5-стадией ХБП развивается стойкий к фармакологическому лечению тяжелый гиперпаратиреоз с высокой концентрацией ПТГ, гиперкальциемией, гиперфосфатемией и клиническими осложнениями (резистентная к лечению анемия, не поддающийся лечению зуд кожи, кальцификация тканей). В таких случаях следует рассмотреть вопрос о паратиреоидэктомии.

7. ?Лечение анемии: цель -_ концентрация Hb в пределах 10-_11,5 г/дл (гематокрит [Нt] 30-_36%). Прежде восстановите дефицит железа. Пероральный прием железа — обычно 200 мг элементарного железа в сутки в виде сульфата железа в 3 разделенных дозах может быть недостаточным вследствие нарушения всасывания железа в кишечнике и часто ассоциирован с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. При неэффективном пероральном лечении или устойчивых побочных эффектах следует вводить железо в/в.

Показатели дефицита железа и препараты

Лекарственные препараты, стимулирующие эритропоэз (ESA):

• 1) человеческий рекомбинантный эритропоэтин альфа (эпоэтин альфа) и эритропоэтин бета (эпоэтин бета) -_ сначала, как правило, 50 ЕД/кг в/в (эритропоэтин бета можно вводить п/к) 3? Ч?в нед.
• 2) дарбэпоэтин альфа — сначала 0,45 мг/кг в/в или п/к 1? Ч?в нед.
• 3) метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета: сначала 0,6 мкг/кг каждые 2 нед., затем 1 Ч в мес.

ESA назначаются пациентам с концентрацией Hb <10 г/дл, после исключения других, чем ХБП причин анемии, и после начального восстановления существующего дефицита железа или одновременно с пополнением этого дефицита.

У больных, не получающих лечения диализом или получающих лечение перитонеальным диализом, предпочтение отдается введению лекарственного средства п/к, a при гемодиализе _ в/в. Дозу подбирайте таким образом, чтобы получить повышение концентрации Hb на 1_-2 г/дл в месяц, а после получения целевой концентрации Hb -_ так, чтобы сохранить в пределах нормы. Все пациенты, которые принимают ESA, должны получать железо, если концентрация ферритина в сыворотке ?500 мкг/л, а насыщение трансферрина ?30%. В течение первых 6 мес. средняя доза железа в/в составляет 25_-150 мг/нед.; в дальнейшем ее подбирают на основании определяемых каждые 1-_3 мес. показателей обмена железа.

Побочные эффекты ESA: артериальная гипертензия (у 20_-30% пациентов), гиперкоагуляция и тромбоз сосудистого доступа (у 5_-10%), судороги (у ?3%, чаще всего связаны с гипертонической энцефалопатией), селективная эритроцитарная аплазия крови, вызвана наличием антител к эритропоэтину (развивается спорадически после п/к введения). Противопоказания: устойчивая к лечению тяжелая артериальная гипертензия, селективная аплазия эритроцитов, перенесенный инсульт, потенциально излечимое опухолевое заболевание, гиперчувствительность к лекарственному средству.

Заместительная почечная терапия:

• 1. ?Подготовку к заместительной почечной терапии: рекомендуется начать когда СКФ -_ 15_-20 мл/мин/1,73 м². Во всех случаях рассмотрите возможность трансплантации почки от живого донора (родственника), как метод первого выбора, без предварительного лечения диализом. В случае лечения гемодиализом, приготовления заключаются в своевременном обеспечении сосудистого доступа (лучше всего, артериовенозной фистулы на верхней конечности), a у лиц, подходящих для перитонеального диализа -_ имплантации катетера в брюшную полость.
• 2. ?Методы
• 1) Гемодиализ: проводится 3 Ч в нед., длится 4-_5 ч. В случае оказания медицинской помощи или госпитализации пациента, получающего лечение гемодиализом, всегда нужно связаться с центром, где выполняется гемодиализ, с целью получения существенной информации о пациенте (напр., о хроническом инфицировании гепатотропними вирусами) и рекомендации по дальнейшему лечению. Сосуды на конечности с фистулой можно прокалывать только во время гемодиализа или для спасения жизни. Не измеряйте артериальное давление на конечности с фистулой.
• 2) Перитонеальный диализ: наиболее часто используемой техникой является непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ. Пациент остается дома и самостоятельно или с помощью обученного близкого лица несколько раз в течение суток проводит замену диализной жидкости в брюшной полости. Относительно частым осложнением является перитонит, первым симптомом которого является мутная диализная жидкость, вытекающая из перитонеальной полости, а клиническими симптомами являются боль живота, тошнота и рвота и перитонеальные симптомы. В каждом случае госпитализации пациента с перитонеальным диализом нужно связаться с центром, который проводит это лечение.
• 3) Трансплантация почки: во всех отношениях это самый лучший метод заместительной почечной терапии. На протяжении всего периода функционирования трансплантата пациенты остаются под опекой центра трансплантации, с которым нужно связаться при каждом случае госпитализации больного с трансплантированной почкой.
• 3. ?Показания: заместительная почечная терапия должна начинаться прежде, чем появятся симптомы уремии и осложнения в органax (обычно когда СКФ 9_-14 мл/мин/1,73 м²). По рекомендациям KDIGO 2012 показаниями для начала почечной заместительной терапии являются: объективные и субъективные симптомы уремии (уремический перикардит, уремический геморрагический диатез, энцефалопатия или уремическая невропатия, хроническая тошнота и рвота), неконтролируемая гипергидратация или артериальная гипертензия, или прогрессирующая белково-калорийная недостаточность. У большинства больных эти проблемы появляются тогда, когда СКФ составляет 5-_10 мл/мин/1,73 м². В некоторых случаях (напр., больные сахарным диабетом, пациенты пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний) лечение диализом начинается раньше из-за клинических показаний, таких как сердечная недостаточность с неконтролируемой гипергидратацией или гипотрофией.
• 4. ?Противопоказания: метастатические злокачественные опухоли, тяжелая деменция или другие необратимые психические расстройства, делающие невозможным соблюдение требований, связанных с заместительной почечной терапией.

хронический болезнь почка лечение.