Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae) (со слов больной, сопровождающих лиц)

Родилась последним ребенком по счету из 3-х детей в семье рабочих. Закончила 10 классов, затем МГУ им. Н. П. Огарёва экономический факультет по специальности экономист, затем филологический факультет по специальности учитель русского языка и литературы. Работала в министерстве ЖКХ, затем учителем, последнее место работы — воспитатель в детском саду. В настоящее время не работает, является инвалидом II гр псих. МСЭ бессрочно. В 2002 г. по решению суда была признана недееспособной, опекун — племянница Фатькина С.Э.

Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний — простудные. Операция по поводу аппендэктомии. Заболевания брюшным тифом, вирусным гепатитом, туберкулезом легким отрицает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное. Температура тела 36,4?С. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные, розовые. Ногти не изменены. Высыпаний, пролежней, трофических язв не обнаружено. В правой повздошной области имеется послеоперационный атрофический рубец, длиной 8 см (после аппендэктомии).

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина 2,0 см (на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями), опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют. Варикозного расширения вен нет.

Костно-мышечная система не изменена.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Частота дыхания 18 в мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Лопатки находятся на одном уровне. Нади подключичные ямки слабо выражены. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура не принимает участие.

Пальпация.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии грудной клетки наблюдается ясный легочный звук над всеми полями.

Аускультация.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Пульс ритмичный, с частотой 92 в мин.

Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. на обеих руках.

Область сердца не изменена, сердечный «горб» не определяется, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.

Пальпация.

Верхушечный толчок умеренной силы, площадь=2см2, резистентный, локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Табл. 1. Перкуссия.

Конфигурация сердца не изменена.

Поперечник сердца 11 см, ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация.

Аускультативно тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные преждевременные сокращения.

При выслушивании периферических сосудов шумы не определяются.

Пищеварительная система.

Слизистая рта розовая, чистая. Язык розовый, чистый, влажный. Десны не кровоточат.

Осмотр живота.

Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота и наличие грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.

Перкуссия.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц (диффузного и ограниченного) не определяется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается на 3−4 см. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, толщиной около 4 см., подвижностью 1−2 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, малоподвижного цилиндра толщиной 2−2,5 см., не урчащие, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого, толщиной около 2 см. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3−4 см выше пупка. Консистенция желудка упругая. Поджелудочная железа не пальпируется.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Аускультация.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не определяется.

Печень и желчные пути.

При осмотре правое подреберье не изменено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен. Желчный пузырь не пальпируется.

Табл. 2.

Селезенка.

При осмотре левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6×4 см, не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Кроветворная система.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Поколачивание по плоским костям безболезненно.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Ортнера отрицательны.

Неврологический статус.

Глазные щели, зрачки — D=S. Отказалась фиксировать взгляд на молоточке. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы — D=S, живые. Тонус мышц конечностей несколько повышен по пластическому типу. Тремор кистей. Чувствительность не изменена. Парезов и менингеальных знаков нет. В позе Ромберга не устойчива. Координаторные пробы выполняет с интенцией.

Психический статус.

Сознание ясное. Правильно ориентирована в месте, собственной личности, грубо во времени (не может назвать текущую дату). В контакт вступает самостоятельно. Дистанцию при беседе не соблюдает. Манера вычурная. Многословна. Отвечает на вопросы не всегда по существу. Утверждает, что когда она была дома к ней приезжали люди (врачи), и делали ей уколы, чтобы усыпить её, и присвоить её квартиру. Уверяет, что таких как она 11 стариков. Переубеждению не поддаётся, настаивает на своём.

Мышление непоследовательное, малопродуктивное, резонерское. Объем механической памяти сужен до 5 ед. Внимание сниженной концентрации. Критика к состоянию формальна. Фон настроения не устойчив. Утрата волевых усилий, интереса к происходящему вокруг. Социально-психологическая дезадаптация к самостоятельной жизни в социуме.