Моторно-эвакуаторная функция трансплантата и тонкой кишки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Рентгенологическое исследование трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Исследуя рентгенологическим методом искусственный «желудок» мы ставили перед собой следующие задачи:

• 1. Изучить рентгеноанатомию вновь сформированного «желудка» ;
• 2. Изучить резервуарные возможности тонкокишечного трансплантата и ДПК;
• 3. Определить степень влияния инвагинационного клапана в отводящей петле кишки на скорость опорожнения трансплантата и ДПК;
• 4. Изучить скорость пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке в сравнении с группой пациентов оперированных по Roux.

Нами была изучена моторно-эвакуаторная функция вновь созданного желудка у 10 больных в сроки от 14 суток до 5 лет после операции. Всего было проведено 40 рентгенологических исследований.

Рентгенологическое исследование вновь сформированного «желудка» в сроки до 30 суток после операции проведено всем оперированным больным.

При этом отмечалась следующая рентгенологическая картина: пищевод не расширен. Эзофагоеюноанастомоз раскрывается до 1,5 см, контраст отдельными порциями поступает в трансплантат. Раскрытие анастомоза на 3'' от начала исследования, ритмичное. В положении Тренделенбурга заброса контраста в пищевод не отмечено.

" Желудок", образованный из сегмента тощей кишки, имеет вид трубки у 4 или крючка у 6 больных (рис. 17, 18) его фронтальный силуэт напоминает форму вытянутого мешка.

Продольная ось «желудка» проходит сзади сверху кпереди и вниз так, что его верхняя часть располагается ближе к позвоночному столбу, а нижняя — приближается к передней брюшной стенке.

При рентгенологическом изучении состояния слизистой оболочки трансплантированной тонкокишечной петли в раннем послеоперационном периоде (до 30 сут.) отмечается резкое набухание складок, наиболее выраженное в первые 2−3 недели (Рис.19).

Подобные изменения рельефа следует толковать как воспалительный отек слизистой оболочки, обусловленный гиперемией и притоком лимфы в подслизистый слой.

Общий рисунок слизистой оболочки трансплантата, как правило, спутан, однако общее направление складок имеет преимущественно поперечный характер.

Инвагинационный клапан располагается на 5−10 см дистальнее дуодено-еюнального изгиба и представлен в виде участка кишки с повышенным тонусом, пропускающим бариевую взвесь ритмично, малыми порциями.

Тонус трансплантированных кишечных петель в раннем послеоперационном периоде изменялся от атонии у 1 больного до нормотонии 4. Естественно, что у большинства пациентов имеет место гипотония трансплантата в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено операционной травмой, нарушением нейро-регуляторных связей.

Перистальтика трансплантата в указанные сроки отмечена у 4 больных, и была при этом поступательная (3) или маятникообразная (1).

Во вновь созданном «желудке» представлены гидродинамический и систолический типы его опорожнения. Эвакуация содержимого трансплантатов во всех случаях совершается ритмически, порционно. Перемежающийся характер эвакуации с нашей точки зрения, определяется сложным взаимодействием ряда факторов, из которых основное значение принадлежит улучшению резервуарных возможностей оперированного желудка, а так же включению в пищеварение ДПК (ее сфинктерной деятельности) и сформированному клапану в тощей кишке. Последний, замедляя пассаж по двенадцатиперстной кишке, способствует восстановлению резервуарной функции удаленного желудка и обеспечивает более длительный контакт пищевого комка с желчью, секретом поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка была умеренно дилятирована до 3,5 см в 2 случаях. Замедление пассажа по ней имело место у 2 пациентов.

Сроки полного опорожнения трансплантата в раннем послеоперационном периоде несколько замедлены (77_+6,5 мин), что обусловлено нарушением как моторики трансплантата и двенадцатиперстной кишки, так и желудочно-кишечного тракта в целом.

Через 3−6 мес. обследовано 10 пациентов. Со стороны пищевода и пищеводнокишечного анастомоза изменений не отмечено. Складки пищевода продольные, тонус и перистальтика удовлетворительные. Эзофагоеюноанастомоз раскрывается на 2 сек. от начала исследования. до 1,5 см., пропуская барий ритмично малыми порциями. При исследовании в положении Тренделенбурга неотчетливый рефлюкс бариевой взвеси в пищевод имел место у 1, однако при этом рентгенологически и эндоскопически признаков рефлюкс-эзофагита отмечено не было.

Изменения слизистой оболочки интерпонированной тонкокишечной петли выражены умеренно и не так диффузны. Незначительное утолщение складок отмечается лишь вблизи еюнодуоденоанастомоза. Более явственно проступают межскладочные промежутки. Рельеф слизистой напоминает рельеф тонкой кишки (рис.20).

Перистальтика трансплантата поступательная, маятникообразная. Первая порция бариевой взвеси поступает в ДПК практически сразу, однако затем происходит замедление эвакуации и в последующем отмечается порционно-ритмическая эвакуация с интервалом в 1,5 — 2 мин.

Продвижение контрастной массы по ДПК без задержек, признаки компенсированного дуоденостаза выявлены у 2 больных. В остальных случаях петля ДПК не изменена, перистальтика удовлетворительная. У 3 больных отмечался заброс содержимого ДПК в трансплантат, однако ни в одном случае не было рефлюкса в пищевод, что говорит о хорошей арефлюксной функции эзофагоеюноанастомоза и благотворной роли кишечного трансплантата в плане профилактики такого тяжелого осложнения гастрэктомии, как рефлюкс-эзофагит. Клапан ниже дуоденоеюнального перехода представлен участком кишки с повышенным тонусом (рис.21), контрастная масса проходит ритмично, средними порциями.

Проведенное исследование скорости пассажа по кишечнику рентгеноконтрастной пищевой смеси в эти сроки показало следующее.

Полное опорожнение трансплантата наступает на 67+_10,7 мин., при этом опорожнение ДПК на 77+_11,7 мин. от начала исследования. Через 70+_9,7 мин отмечается поступление контраста в дистальные отделы тонкой кишки, а на 77+_12,2 мин. контраст поступает в проксимальные отделы толстой кишки. Полностью толстая кишка выполняется к 7+_0,3 ч. от начала исследования. При этом для всех исследований характерна равномерная перистальтика кишечника, отсутствие гипермоторики.

Весьма характерной особенностью в рентгенологической картине слизистой оболочки тонкокишечного трансплантата по истечении 12 мес после вмешательства является своеобразная перестройка рельефа, которая усиливается по мере увеличения срока после операции. Наряду с поперечным ходом складок наблюдается косое и продольное. Данное обстоятельство безусловно свидетельствует о необычайной лабильности слизистой тонкой кишки, ее способности к перестройке в зависимости от изменения функциональных условий. Тонус интерпонированной петли тонкой кишки к 12 мес после операции в подавляющем большинстве случаев приближается к нормотонии. Только у 1 из 10 обследованных пациентов спустя 12 мес после операции имела место гипотония трансплантата, что выявлялось при рентгеноскопии, однако субъективно пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно.

По истечении этого срока можно наблюдать, как стенки «желудка» плотно охватывают поступающую контрастную массу.

Двенадцатиперстная кишка компенсаторно расширена в 2 случаях. У остальных больных двенадцатиперстная кишка не изменена.

Эвакуация содержимого из трансплантата во всех случаях совершается ритмически, порционно. При исследовании скорости пассажа по кишечнику рентгеноконтрастной пищевой смеси в сроки от 1 до 1,5 лет после операции имело место следующая картина (рис.22).

Полное опорожнение трансплантата происходило на 60+_10,1 мин. а опорожнение ДПК на 67+_11,9 мин. от начала исследования. На 80+_6,9 мин. отмечается поступление контраста в дистальные отделы тонкой кишки и на 87+9,2 мин. происходит поступление контрастной массы в проксимальные отделы толстой кишки. Полностью толстая кишка выполняется к 8+0,5 ч от начала исследования. Таким образом, сроки пассажа пищевой рентгеноконтрастной взвеси по кишечнику спустя 1−1,5 года после гастрэктомии с первичной и реконструктивной еюногастропластикой приближаются к нормальным величинам, характерным для неоперированных больных.

Спустя 5 лет после операции обследована 1 пациентка.

Приводим клинический пример.

Больная А. 66 лет (15.04.30) Поступила 24.03.97. для планового контрольного обследования через 5 лет после операции. Диагноз: Рак тела желудка (аденокарцинома) III cт.

При поступлении жалобы на умеренную слабость, стул 2−3 раза в сутки, кашицеобразный, изредка поносы. Вес стабильный. Диеты не придерживается. Принимает сладкую и молочную пищу. На пенсии по возрасту. Выполняет всю домашнюю работу. Оценка операции по шкале Visik хорошо.

31.03.97. выполнено рентгенологическое исследование с барием и рентгеноконтрастной пищевой смесью.

Пищевод не изменен. Эзофагоеюноанастомоз смыкается полностью, шириной 1,2 см. Раскрывается ритмично, пропуская барий средними порциями. Еюнотрансплантат протяженностью 20 см, шириной 4 см. в виде конуса (рис.23).

Складки поперечные, встречается продольное и косое расположение складок. Газовый пузырь выражен хорошо. Еюнодуоденоанастомоз шириной до 3,5 см. зияет. Время первичной эвакуации 3 мин. Перистальтика трансплантата поступательная, тонус удовлетворительный. Двенадцатиперстная кишка не расширена. Перистальтика ее не нарушена — маятникообразная. Инвагинационный клапан расположен на 12 см ниже дуоденоеюнального перехода, представлен в виде участка тощей кишки с повышенным тонусом. Раскрывается ритмично до 1,5 см. Рефлюкса в пищевод и трансплантат в положении Тренделенбурга нет.

Время пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по тонкой кишке: через 5 мин в трансплантате до 75%; 15 мин. — в трансплантате до 50% бария. 30 мин. в трансплантате 40% контраста. 45 мин. в трансплантате до 30% бария. 1 час в трансплантате 20%, пассаж по тонкой кишке. 2 часа — в трансплантате следы бария, пассаж по тонкой кишке. 6 часов отмечается поступление контраста в проксимальные отделы ободочной кишки. Через 24 часа был стул с барием.

Одним из постоянных признаков демпинг-синдрома является ускоренный пассаж пищи по кишечнику.

Мы в своей работе провели сравнительный анализ скорости пассажа рентгеноконтрастной пищевой взвеси состоящей из сливочного масла, яйца, сахара и молока, у пациентов с еюногастропластикой, выполненной по нашей методике, и пациентов после гастрэктомии по Roux. Исследование проводилось утром, натощак. Во время исследования пациентам не разрешалось пить, есть и ложиться [Панцырев Ю.М.1973]. Отмечали время заполнения рентгеноконтрастной пищевой смеси подвздошной кишки и начало поступления ее в слепую кишку.

По результатам исследований получены следующие данные. Через 1 год после операции у пациентов с еюногастропластикой поступление пробного завтрака в подвздошную кишку отмечается на 80+_6,9 мин., у пациентов после операции Roux — 34+_5,2 мин. Поступление контраста в слепую кишку, соответственно, на 87+_10,7 мин. и 45+_5,9 мин.

Через 3 года имеет место следующая картина: заполнение подвздошной кишки у пациентов основной группы происходит на 66+_6,8 мин., у контрольной — 32,3+_7,7, поступление контраста в слепую кишку — соответственно на 71+_11,3 и 49+_3,3. мин.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что сохранение трансудоденального пассажа пищи, с формированием искусственного клапана в проксимальном отделе тощей кишки способствует замедлению продвижения пищевого комка по кишечнику, тем самым предупреждается развитие в послеоперационном периоде демпинг-синдрома.

Таким образом, по данным рентгенологического исследования, еюногастропластика, после гастрэктомии, с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволяет, в известной мере, компенсировать резервуарную и эвакуаторную функции удаленного желудка, уменьшить число постгастрэктомических расстройств, улучшить «качество жизни» пациентов после этих тяжелых, калечащих операций. Сформированный инвагинационный клапан в отводящей петле кишки в отдаленном послеоперационном периоде не вызывает каких-либо выраженных изменений в моторно-эвакуаторной функции ДПК.