Особенности лечения огнестрельных ран

Учитывая, что огнестрельные раны имеют ряд особенностей, их лечение также имеет несколько принципиальных отличий. Принято считать любое огнестрельное ранение высокоинфицированным, кроме того, имеется зона молекулярного сотрясения, являющаяся источником появления вторичных некрозов. Поэтому при выполнении первичной хирургической обработки иссечение тканей производится по возможности в большом объеме. Не следует стремиться к удалению всех инородных тел. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов можно не извлекать. Обычно под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Не производят первичную хирургическую обработку при дробовых ранений и ранениях пластиковыми минами. Для них характерно наличие большого количества инородных тел. Их извлекают только при присоединении инфекционных осложнений.

Первичные швы на огнестрельные раны из-за высокой опасности развития гнойных осложнений не накладывают. Раны ведутся открытым способом с осуществлением адекватного дренирования. Необходимо обеспечить хорошую оксигенацию окружающих тканей, это позволяет свести к минимуму некроз и снизить риск развития анаэробной инфекции. Часто применяют повторную хирургическую обработку, удаляя вновь появившиеся очаги некроза. Для закрытия ран применяют первично-отсроченные или вторичные швы. Они накладываются только тогда, когда миновала опасность развития инфекционного процесса.

Лечение огнестрельных ран не ограничивается только хирургической обработкой. Необходимо проводить массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. рана клинический кровопотеря Восполнение кровопотери При кровопотере проводят её восполнение путем переливания крови и кровезамещающих растворов по принятым методикам. Следует помнить, что начинать переливание крови следует только после окончательной остановки кровотечения.

Введение

иммунных препаратов для профилактики развития специфической инфекции (столбняка, бешенства) Всем больным со случайными ранами проводят профилактику столбняка, а больным с укушенными ранами проводят антирабическую профилактику.

Ведение больных в послеоперационном периоде В послеоперационном периоде, в зависимости от состояния больного, продолжают проводить противошоковые мероприятия, возмещают кровопотерю. С целью обезболивания назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. По показаниям проводят антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Проводят коррекцию нарушений (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.) не благоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Местное лечение ран не заканчивается хирургической обработкой. В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать за течением раневого процесса, чтобы во время диагностировать возможные осложнения. Первую перевязку после асептических операционных ран и ран, закрытых швами после первичной хирургической обработки, проводят на следующий день, а затем при благоприятном течении, раневого процесса перевязки можно не производить до снятия швов. Очень важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции). Можно применять тепловые процедуры. В первые сутки с целью профилактики кровотечения, к ране прикладывают пузырь со льдом. В дальнейшем назначают УВЧ, кварц.

При благоприятном течении раневого процесса швы снимают в зависимости от анатомической области и состояния больного.

Обычно придерживаются следующих сроков (сутки):

• — Лицо, голова-3−4
• — Передняя поверхность шеи-4−5
• — Задняя поверхность шеи- 6−7
• — Боковая поверхность груди и живота- 7−8
• — Раны живота по средней линии-10−12
• — Спина-10−11.
• — Плечо-5−6
• — Предплечье-6−7
• — Кисть-5−6
• — Бедро-5−7
• — Голень-7−8
• — Стопа-10−12

У пожилых и ослабленных больных сроки увеличиваются на 2−3 дня.

Показанием для срочной перевязки являются появление признаков кровотечения или нагноения раны. Для диагностики нагноения раны можно пользоваться следующими критериями (см. таб.).

В случае нагноения раны производят ревизию раны, снимают швы, а при необходимости выполняют вторичную хирургическую обработку. В дальнейшем рану лечат как гнойную.

10. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Лечение гнойной раны проводится с учетом фазы раневого процесса и включает общее и местное лечение.

Местное лечение Фаза воспаления.

В этой фазе лечебные мероприятия должны быть направлены на:

борьбу с микрофлорой в ране;

удаление из раны некротических тканей и экссудата, являющихся питательной средой для микроорганизмов;

уменьшение воспалительной реакции.

Для этого применяют известные методы механической. физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

Центральным звеном местного лечения является хирургическая операция. Если при случайных ранах хирургическая обработка направлена на профилактику развития раневой инфекции, то при гнойных ранах — на создание условий ее ликвидации.

Хирургическая обработка включает рассечение раны, удаление некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков. Завершают хирургическую обработку промыванием раны растворами антисептиков и дренированием. Для дренирования возможно применение как пассивных, так и активных дренажей. Последние предпочтительнее.

После выполнения хирургической обработки продолжают местное лечение с применением химических антисептиков и физических факторов. В этой фазе должны применятся препараты обеспечивающие подавление инфекции, отторжение погибших тканей, эвакуация раневого содержимого. Используются гипертонический раствор, 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина, протеолитические ферменты, водорастворимые мази («Левомеколь», «Левосин», «Сульфамеколь», 5% диоксидиновая мазь). Можно применять сорбенты (полифепан). Перевязки в первой фазе следует производить не реже, чем 1 раз в сутки, а при использовании гипертонических растворов, учитывая, что их действие длится не более 4−6 часов 2−3 раза. При снятии повязки необходимо стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки болезненно и может сопровождаться повреждением появляющихся грануляций, кровоточивостью. Повязку рассекают в стороне от раны. Присохшие повязки смачивают растворами антисептиков (перекиси водорода, фурациллина, перманганата калия). Сняв повязку, оценивают состояние раны, затем кожу вокруг смачивают одним из антисептиков, применяемых для обработки операционного поля. После снятия повязки можно применять ванночки с антисептиками.

Во время перевязки следует обращать внимание на характер раневого отделяемого. Его удаляют марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептиков, удаляют отторгшиеся некротизированные ткани. После этого накладывают повязку с избранным препаратом.

Из физических воздействий применяют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера, УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе. С целью местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электрои фонофорез.

Фаза регенерации. Основными задачами лечения в этой фазе являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Необходимость применения дренирования и гипертонических растворов отпадает. Используют препараты на мазевой основе, препятствующие травматизации грануляционной ткани и вновь образующегося эпителия, и содержащие антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.) и стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Актовегин», коланхоэ, масло облепихи).

Лучше использовать многокомпонентные мази, содержащие антибиотики противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества («Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль»).

Во второй фазе перевязки можно производить реже, чтобы не повредить нежную грануляционную ткань и вновь образующийся эпителий.

Из физиотерапевтических процедур применяется УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Используя только местное медикаментозное лечение, можно добиться хороших функциональных и косметических результатов при ранах небольшого размера. Для сокращения сроков заживления и обеспечение лучших косметических и функциональных результатов при лечении гнойных ран во второй фазе можно применять наложение швов. Используют вторичный ранний и вторичный поздний швы.

Показанием к наложению швов на гнойную рану являются:

полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей вокруг раны;

возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану должно быть обеспечение оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

При обширных ранах применяют аутодермопластику.

Фаза образования и реорганизации рубца.

Основной задачей лечения в этой фазе являются ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. Применяют индифферентные и стимулирующие мази. Из физиотерапевтических процедур УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Хорошие результаты дает использование гипербарической оксигенации. Её можно применять во всех фазах раневого процесса.

Общее лечение Обязательным компонентом лечения гнойных ран являются:

Антибактериальная терапия.

Дезинтоксикация.

Иммунокорригирующая терапия.

Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия применяется в основном в первой, а также во второй фазе раневого процесса и применяется по принятым методикам.

Дезинтоксикационная терапия применяется в основном в первой фазе. Объем применяемых мероприятий зависит от распространенности инфекционного процесса и степени интоксикации. С целью иммунокоррекции применяют иммуномодуляторы. Назначают интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-актииин), «Беталейкин», «Ронколейкин» .

Симптоматическая терапия включает применение анальгетиков, коррекцию водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, витаминов, стимуляторов регенерации (пентоксил, калия оротат, анаболических гормонов). Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний, замедляющих раневой процесс (сахарный диабет, нарушения кровообращения).

Лечение гнойных ран сложная задача, Добиться хорошего результата можно только при комплексном применении методов общего и местного лечения.