Систематические обзоры. 
Систематические обзоры и метаанализы

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации.

Сопоставление доказательств Главный недостаток описательных обзоров — их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название метаанализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кохрана. Выполненный таким образом обзор рассматривается как систематический и включает шесть основных этапов.

определение основной цели обзора;

определение способов оценки результатов;

систематический информационный поиск;

суммирование количественной информации;

суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов;

интерпретация результатов.

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в протоколе.

Систематический обзор — разновидность научного исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. В большинстве систематических обзоров используют статистические методы обобщения данных — метаанализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

Систематический обзор — структурированный процесс, включающий:

правильно сформулированный вопрос;

полноценный и профессиональный поиск информации;

несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них;

критическая оценка данных;

синтез данных.

Правильно сформулированный клинический вопрос — основа высококачественного систематического обзора. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет врачу быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. На основе такого обзора делаются соответствующие выводы:

вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять;

вмешательство неэффективно и его не следует применять;

вмешательство наносит вред и его следует запретить;

польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования.

Систематические обзоры рассматривают результаты только хорошо спланированных научных исследований, которые проходят экспертизу на достоверность. Это в основном контролируемые проспективные (участников делят на группы, которые будут или не будут подвергнуты изучаемому вмешательству до того, как наступили исходы) исследования, с разделением больных на опытную (применяется новое лечение) и контрольную группы (применяется стандартное лечение). Слово «контролируемые» означает, что при организации испытаний действие посторонних факторов, способных повлиять на результат сравнения испытуемых методов, учтено (находится под контролем). Для того чтобы средние показатели в обеих группах различались как можно меньше, проводится рандомизация (англ. random — случайный).

По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);

изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);

используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количественный синтез, первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей называется метаанализом.

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальны научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о семи клинических испытаниях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого клинического испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30—50%. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества.

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Основные характеристики систематического обзора приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики систематического обзора.

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

Предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире.

Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.

Использование систематических обзоров не только позволяет получить лучшие результаты, но и повысить их качество и степень доверия к ним.

Наиболее авторитетными в области доказательной медицины считаются систематические обзоры Кокрановской библиотеки (Российское отделение — http://www.Cochrane.ru/cochrane/rus_otd.htm).

К сожалению, подавляющее большинство статей и докладов из области практической медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень далекое отношение. Часто группу больных, подвергшихся новому методу лечения, сравнивают с исторической контрольной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно применяются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.