Состояние основных систем организма

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос затрудненно. Осиплость голоса отсутствует. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыхательных движений 17 в минуту.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки правильная, симметричная, искривления позвоночника нет. Западания и выбухания нади подключичных ямок не отмечается. Направление рёбер косое, ширина межрёберных промежутков 1 см, лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, отставание той или другой части грудной клетки не наблюдается.

При пальпации грудная клетка умеренно эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково с обоих сторон, умеренное.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью в симметричных участках грудной клетки ясный лёгочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации легких над всей их поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и шум трения плевры не выслушивается. При бронхофонии выслушивается невнятная речь с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимая пульсация сосудов не обнаружена.

При пальпации верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см.

При перкусии границы относительной и абсолютной тупости смещены влево. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 8 см.

При аускультации сердца — тоны приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Артериальное давление: систолическое — 130 мм. рт. ст. диастолическое — 85 мм. рт. ст. (на фоне приёма препаратов).

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык бледно-розовый, влажный, не обложен, язв и трещин нет.

Десна бледно-розовые, влажные, разрыхленности, кровоточивости, язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налета, геморрагий, изъязвлений нет. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, патологических изменений лакун не выявлено.

При осмотре живот правильной формы, симметричен, видимых выпячиваний не отмечается. Живот участвует в дыхании, пупок не изменен, пульсация не отмечается. Подкожные вены не расширены. Перистальтика на глаз не видна.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского — отрицательны. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота нет.

При глубокой, методической, скользящей пальпации по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого цилиндра, диаметром 3 см, подвижная, не урчит, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного гладкого цилиндра, диаметром 2,5 см, подвижная, урчит, безболезненна. Восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

Отделы желудка: большая и малая кривизны, привратник, поджелудочная железа не пальпируются. При аускультации кишечника перистальтика снижена. Стул регулярный, оформленный.

Печень не увеличена, край не выступает из-под реберной дуги. Край печени, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаженности контуров, выбухания в области почек нет. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Ориентирован в пространстве, времени, месте и собственной личности правильно. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память несколько снижена, логичность мышления не нарушена. Обоняние снижено. Ширина зрачков одинаковая, косоглазия нет, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Имеется снижение остроты зрения, слух не изменен. Сглаженности носогубных складок нет. Бульбарные симптомы отрицательные. Координация движений не нарушена. Физиологические рефлексы сохранены, одинаковой силы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Парезы и параличи отсутствуют. Чувствительность не нарушена.

Эндокринная система.

При осмотре и пальпации увеличения долей и перешейка щитовидной железы нет. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу.

ЛОР-статус.

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушных раковин, шеи не выявлено.

При пальпации области ОНП не изменены, безболезненны. Места выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.

Регионарные лимфатические узлы. При пальпации подчелюстные, подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

При передней риноскопии преддверие носа свободное, слизистая носовых ходов неярко гиперемирована, умерено отёчная. Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, блестящая. Глоточные и трубные миндалины розового цвета, не увеличены. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Ороскопия: Слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистой отсутствуют. Язык влажный, не обложен, вкусовые сосочки выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию. Состояние протоков слюнных желёз без патологических изменений.

Ротоглотка: без особенностей. Слизистая глотки розовая, чистая, влажная. Нёбные дужки контурируются, розового цвета, без гиперемии и инфильтрации. Небные миндалины не изменены, располагаются за дужками, гипертрофия отсутствует. Поверхность миндалин гладкая. Лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки розовая, чистая, влажная, лимфоидные гранулы без изменений. Глоточный рефлекс сохранён. Мягкое нёбо в акте глотания подвижно, симметрично.

Гортаноглотка. Стенки глотки (грушевидные карманы) симметричны; слюнные озёра и инородные тела отсутствуют. Язычная миндалина не увеличена. Ямки надгортанника свободны.

Гортань: правильной формы, пассивно подвижна. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортаника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серые, надгортаник развёрнут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши (отоскопия).

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка — серая с перламутровым оттенком без гиперемии и инфильтрации. Втянутость или выбухание баранной перепонки не выявлены. Опознаватльные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки) чёткие.

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка — серая с перламутровым оттенком без гиперемии и инфильтрации. Втянутость или выбухание баранной перепонки не выявлены. Опознаватльные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки) чёткие.

Регионарные лимфатические узлы не изменены.

Табл. 1. Схема исследования и записи результатов функционального исследования слухового анализатора.

Условные обозначения: AD — правое ухо; AS — левое ухо; С. Ш. — субъективный шум; Ш. Р. — шёпотная речь; Р. Р. — разговорная речь; В — воздушная проводимость; К — костная проводимость; R — проба Ринне; W — проба Вебера; Sch — проба Швабаха; G — проба Желе; F — проба Федеричи.

Заключение

: патологии со стороны слухового анализатора не выявлено.

Табл. 2. Функциональное исследование вестибулярного анализатора и мозжечка.

Заключение

: патологии со стороны вестибулярного анализатора и мозжечка не выявлено.