Лечение ревматоидного артрита. 
Критерии достижения ремиссии

В лечении РА используют 2 основные группы препаратов — симптоматические и болезньмодифицирующие. К средствам, влияющим на симптомы РА, в первую очередь относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обладают обезболивающим и антивоспалительным эффектами, но не влияют на основной патогенетический процесс — аутоиммунное воспаление, хотя имеются данные, в основном экспериментальные, свидетельствующие о снижении уровня ФНО, ИЛ1 под влиянием НПВП. Основной механизм действия НПВП осуществляется за счет подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в 2 изоформах — ЦОГ1 и ЦОГ2. Первая участвует в физиологических процессах, вторая активируется при воспалении и способствует гиперпродукции простагландинов, являющихся сильными альгогенами. НПВП по механизму действия подразделяются на неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2 (н-НПВП) и селективные ингибиторы ЦОГ2 (с-НПВП). К первым относятся наиболее широко применяемые — диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, ко вторым — мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. НПВП назначают пациентам сразу при постановке диагноза РА, дальнейший прием и доза препарата могут варьировать в зависимости от выраженности боли и воспаления, а также зависят от переносимости препарата. При выборе НПВП для каждого больного врач должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний: гастропатий, кардиоваскулярных, астмоидных состояний и т. д. К сожалению, эта группа препаратов при высокой клинической эффективности может вызывать достаточно серьезные нежелательные явления, в первую очередь эрозивный процесс в различных отделах ЖКТ: пищеводе, желудке, кишечнике. С другой стороны, настораживает увеличение числа пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (изжога, боли за грудиной и при глотании, отрыжка), что также следует учитывать при назначении НПВП. НПВП могут способствовать повышению АД у больных с астмоидным компонентом — спровоцировать развитие бронхиальной астмы. В этом плане более безопасны нимесулиды, ингибирующие выработку гистамина. Кроме того, следует учитывать влияние НПВП на хрящ. Все НПВП можно условно разделить на «хондронегативные» (индометацин, ибупрофен); «хондронейтральные» (диклофенак, пироксикам, напроксен) и «хондропротективные» (ацеклофенак, нимесулид, мовалис, кетопрофен). Глюкокортикоиды (ГК) являются второй и наиболее эффективной группой препаратов, оказывающих противовоспалительное и аналгетическое действие, однако их длительный прием сопровождается развитием ряда нежелательных эффектов, таких как остеопороз, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, склонность к инфекциям, катаракта, истончение кожных покровов и их повышенная травматичность. ГК при РА назначают в небольших дозах — 7,5−10 мг/сут на короткий срок (до начала действия болезньмодифицирующих препаратов). Лишь при высокой активности РА и особых вариантах течения РА (ревматоидный васкулит, серозит, синдром Стилла у взрослых) можно использовать высокие дозы (20−30 мг/сут) преднизолона и (или) провести пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенно 1 г — 3 сеанса). При РА весьма эффективно внутрисуставное введение ГК (дипроспан, кеналог), особенно при моноолигоартрите. Эту процедуру не следует проводить чаще 2−3 раз в год, так как более частое ее применение вызывает такую же зависимость от ГК, как и пероральный прием, и такие же нежелательные проявления. Основой для лечения больных с РА являются синтетические болезньмодифицирующие препараты, лечение которыми следует начинать сразу при установлении диагноза и проводить под тщательным контролем переносимости и эффективности препарата, что позволит достичь желаемой цели — ремиссии при раннем РА или минимальной активности при длительно текущей болезни (в зарубежной литературе — Т2Т: treat to target — лечение до цели). Схемы использования базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) могут быть различными — в зависимости от активности процесса и наличия факторов неблагоприятного прогноза. К последним относят: высокую клиническую активность (большое число воспаленных и болезненных суставов), наличие эрозий на ранних сроках болезни, высокие титры РФ и (или) АЦЦП, высокие показатели СОЭ и (или) СРБ. Как правило, лечение начинают одним из базисных препаратов, который заменяют другим при плохой переносимости или отсутствии эффекта; последний оценивают не ранее чем через 1,5−2 мес, так как действие практически всех базисных препаратов начинает проявляться после 4−6 нед терапии. В случае недостаточности эффекта от одного препарата возможна комбинация 2 и даже 3 препаратов, но в меньшей дозе, чем при монотерапии каждым из них. Важно использовать терапевтические дозы. Наиболее эффективно действующие препараты и их дозы представлены в таблице. Метотрексат (МТ) в комплексной терапии РА остается препаратом первого ряда — «золотым стандартом» — из-за возможности применять его при любой степени активности и стадии болезни, хорошей длительной переносимости, простого дозирования, относительно несложного мониторирования, удобной кратности использования. Кроме того, препарат удобен для комбинированной терапии как с синтетическими БПВП, так и с генно-инженерными препаратами, потенцируя эффект и поддерживая ремиссию после их отмены. Для улучшения переносимости МТ назначают фолиевую кислоту, антагонистом которой он является. При приеме МТ возможно повышение уровня печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), поэтому требуется контроль этих показателей ежемесячно в первые 3−6 мес, затем — реже. Отрицательное действие на показатели периферической крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) отмечается редко. При повышении уровня печеночных ферментов более чем в 2 раза от нормы или возникновении цитопенической реакции следует временно отменить препарат; прием возобновляют при нормализации показателей. Так же поступают при развитии признаков инфекционного процесса, особенно вирусной этиологии (Herpes zoster и др.). При длительном использовании МТ может снизиться его эффективность. В этом случае необходимо повысить дозу либо перейти на парентеральное (внутримышечное или подкожное) введение, что, по данным зарубежных авторов, значительно повышает эффект препарата при лучшей его переносимости [10]. От курения пациенту следует отказаться, поскольку оно способствует цитруллинированию белков и, следовательно, прогрессированию болезни. При желании иметь ребенка обоим потенциальным родителям следует воздержаться от приема МТ. Повысить эффект МТ можно при комбинации его с другими БПВП — лефлуномидом, плаквенилом или генно-инженерными базисными препаратами (ГИБП). Столь же эффективным при РА является лефлуномид, созданный специально для лечения РА. Рекомендуется начинать лечение лефлуномидом с насыщающей дозы 100 мг/сут, что быстро создает необходимую концентрацию препарата. Эффект препарата проявляется несколько быстрее, чем при применении МТ, но к 12-му месяцу эффект сопоставим как по клиническим параметрам, так и по степени антидеструктивного действия [11]. Из побочных действий лефлуномида чаще отмечают кожные реакции, выпадение волос, повышение активности печеночных ферментов. В такой ситуации следует либо снизить дозу до 10 мг/сут, либо временно отменить препарат с последующим возобновлением терапии. Циклофосфан используют преимущественно при внесуставных проявлениях РА: васкулите, серозите в качестве болюсной терапии — внутривенно в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном с последующим внутримышечным введением 200 мг в неделю. Он чаще, чем другие БПВП, вызывает цитопенические реакции, поэтому требует мониторинга периферической крови, а вследствие возможного развития цистита необходим контроль анализов мочи. Плаквенил по эффективности уступает МТ и лефлуномиду, может использоваться при недифференцированном артрите, относительно доброкачественном течении и низкой активности болезни, а также в комбинации в другими базисными препаратами. Сульфасалазин чаще используют при серонегативном варианте РА в виде монотерапии, а в комбинации с МТ и другими БПВП — при серопозитивном РА. Начинают лечение с одной таблетки (500 мг), повышая дозу еженедельно до 3−4 таблеток. Побочные эффекты в виде диспепсии, кожных реакций возникают довольно редко, необходим контроль анализов крови и мочи.

Для оценки терапевтического эффекта врач должен при каждом визите определять число припухших и болезненных суставов, показатели СОЭ и СРБ. ревматоидный артрит сустав.