Клиническая картина. 
Факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Признаки, которыми может проявляться ЯБ, чрезвычайно многообразны и зависят от многих причин, таких, например, как место локализации язвы — желудок или ДПК, фаза болезни (обострение или ремиссия), размер язвы, индивидуальная чувствительность к боли, наличие осложнений, возраст больного и наличие сопутствующей патологии.

Симптомы, которыми характеризуется ЯБ, можно разделить на болевой и диспептические (изжога, тошнота, рвота и др.), которые могут сопровождать боль, либо являться единственным проявлением ЯБ.

В последнее десятилетие все чаще стали встречаться атипичные формы. Они характеризуются более извращенной симптоматикой заболевания (локализация боли в области сердца («сердечная маска»), в поясничной области («радикулитная маска»), в области правого подреберья или в правой подвздошной области; «немые» язвы, которые проявляются только диспепсическими проявлениями, болевой синдром отсутствует).

Характеристика болей при ЯБ

Боли при ЯБ характеризуются четкой периодичностью:

· Связь с приемом пищи. Классической особенностью болей при ЯБ является появление приступов в зависимости от приема пищи.

Эта взаимосвязь была впервые описана немецким ученым К. Мойнинганом в 1325 году, и получила название «мойнингановский ритм болей» .

По времени возникновения различают боли ранние, поздние, натощак (голодные) и ночные. Если боли возникают в первые 2 часа после приема пищи, то их называют ранними. Потом их интенсивность снижается или они полностью проходят. А если появились через 2 и более часов, то такие боли называются поздние. Голодные боли появляются через 6−7 часов после еды, и они часто проходят после приема пищи. Ночными называются боли, возникающие во второй половине ночи, которые становятся причиной пробуждения.

• · Чередование болевых приступов с их отсутствием. При неосложненной ЯБ периоды обострения при поражении желудка длятся от 6 до 12 недель, ДПК — от 4 до 8 недель.
• · Сезонность обострений заболевания. Наиболее часто ЯБ обостряется весной и осенью, реже — зимой.

Важно знать, что изменение привычной периодичной симптоматики, особенно у лиц длительно страдающих ЯБ, первый сигнал о появлении осложнения заболевания.

Локализация болей

Локализация болей при ЯБ может быть типичной и атипичной. Под типичной локализацией понимают место проявления болей в эпигастральной области. Из этой области они могут распространяться вверх и влево (в левую лопатку, левое подреберье, левую половину грудины), вверх и вправо (в правое подреберье, под правую лопатку) и в спину. При атипичной картине боль может локализоваться за грудиной, слева от нее, в правом плече, в правой подлопаточной области, в спине и пояснице. В 30% случаев ЯБ может протекать бессимптомно — так называемая безболевая форма. Такая форма более характерна для лиц пожилого возраста, с сопутствующей патологией в виде сахарного диабета, а также язв возникших на фоне бесконтрольного приема НПВП.

Характер болей, их продолжительность и интенсивность

Боли могут различаться по характеру: острые схваткообразные и приступообразные, режущие и пронизывающие, ноющие и сверлящие, тупые и сжимающие (иногда боль воспринимается как чувство жжения или изжоги); по продолжительности до 1−2 ч., и по интенсивности — от едва ощутимых до невыносимых.

Механизм возникновения болей

В настоящее время считается, что боли могут провоцироваться следующими факторами:

• · Воздействие соляной кислоты на нервные окончания в районе язвенного дефекта. Доказательством может служить то, что боли проходят после приема антацидов или после рвоты.
• · Нарушение двигательной активности желудка и ДПК. Доказательством этого механизма служит то, что боли снимаются приемом антихолинергических и спазмолитических средств.

Диспептические симптомы:

К ним относят изжогу, тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита, запоры и поносы.

Изжога

Встречается наиболее часто. Характеризуется появлением чувства жжения в эпигастрии и за грудиной. Чувство жжения может, как сопровождать боль, так и переходить в нее. В отличие от болей, изжога может появляться не только в период обострения, и не всегда связана с приемом пищи. Причина появления изжоги — эзофагогастральный рефлюкс.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота характерны для периодов обострения ЯБ. Встречается не часто, но и не редко. Рвота появляется на пике болей и после себя приносит облегчение.

Отрыжка

Отрыжка — это внезапное и непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или недопереваренная пища. Отрыжка иногда сопровождается срыгиванием и повышенным слюновыделением. Механизм происхождения отрыжки — сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудочном сфинктере.

Нарушение аппетита

Чаще всего аппетит при ЯБ сохранен или повышен. При выраженном болевом синдроме аппетит предсказуемо снижается. Порой снижается не аппетит, а ограничивается прием пищи из-за опасения усиления боли после еды.

Запоры и поносы

Запор (задержка стула более 48 часов) встречается у каждого второго-третьего больного ЯБ. Причина — нарушение двигательной активности кишечника, обусловленной диетой с малым содержанием грубоволокнистой клетчатки и/или приемом некоторых лекарственных средств. Поносы для ЯБ не характерны, но могут появляться при воспалении толстого кишечника на фоне частых запоров.

Течение язвенной болезни

Начало заболевания у части больных бывает острым и первые клинические проявления совпадают с образованием острой язвы. Однако у большинства больных удается установить предшествующий комплекс субъективных проявлений и функционально-морфологических расстройств в гастродуоденальной системе, который принято характеризовать как предъязвенной состояние.

Предъязвенное состояние

Является спорным периодом в течении заболевания. М. П. Кончаловский первый высказал мысль о существовании «прелюдии» ЯБ, которую рассматривал как функциональную стадию, а ее финалом — образование язвенного дефекта. Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский («Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте» — 1985) выделили два варианта предъязвенных состояний:

• 1) Функциональное расстройства желудка гиперстенического типа;
• 2) Хронический антральный эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией.

По данным В. М. Успенского («Предъязвенное состояние» — 1982), в процессе наблюдения за больными с развившейся язвой в выходном отделе желудка или в ДПК они длительное время жаловались на боль в эпигастральной области ночью и натощак. У них отмечались локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, высокая желудочная секреция натощак и в период между приемами пищи, гиперхлоргидрия желудочного сока и повышенная секреция пепсина во всех фазах пищеварения, ускоренная беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в ДПК, дуоденостаз. Однако в этих случаях нельзя исключить нераспознанные ГДЯ.

Поэтому ряд авторов сомневаются в правомочности выделения функциональной стадии язвенной болезни без основного субстрата заболевания — язвы. Ю.И. Фишзон-Рысс и Е. С. Рысс («Гастродуоденальные язвы» — 1978) считали, что образование язвы знаменует радикальную перемену в течении заболевания и его прогнозе. Соотношение предъязвенного состояния и ЯБ авторы показывают на примере других взаимосвязанных патологических процессов. Так, хронический гепатит — это еще не цирроз печени, преканкроз — не рак, а стенокардия — не инфаркт миокарда.

А.С. Логинов («Новое в диагностике и лечении болезней желудка и двенадцатиперстной кишки» — 1985) предлагал объединять пациентов с заболеваниями, нередко предшествующими ЯБ (функциональное расстройство желудка, хронический антральный гастрит, гастродуоденит и т. д.), в группу повышенного риска. К этой же группе можно отнести людей, у которых выявляется НР. При подобном подходе наличие симптомокомплекса, позволяющего предвидеть повышенный риск язвообразования, еще не предопределяет фатальной неизбежности подобного исхода. В то же время признается необходимость проведения активной противоязвенной профилактики.

Наряду с предъязвенным состоянием важно выделить острую (начальную) форму ЯБ, т. к. от этой стадии будет зависеть, как будет протекать заболевание и его исход.

Острая (начальная) форма ЯБ

Острую форму ЯБ уже начинают рассматривать как начало хронического процесса. Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский (1985) предложили выделить следующие критерии острой формы ЯБ, отличающие ее от хронической:

• 1. Короткий анамнез (до 1,5 лет);
• 2. Острое начало заболевания со стремительным развитием язвенного симптомокомплекса;
• 3. Быстрый (в первые 5 суток) эффект от проводимого лечения;
• 4. Небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки;
• 5. Рубцевание язвы в течение 20−25 дней;
• 6. Отсутствие или наличие незначительных рубцовых изменений после заживления язвы.

Одиночные острые язвы типичной локализации (малая кривизна желудка, луковица ДПК) в ближайшие 2−3 года рецидивируются в 30−35% случаев и поэтому их следует рассматривать как начальную стадию хронически протекающей ЯБ.

Острые язвы могут образовываться как эпизод при приеме НПВС. Чаще это изъязвления (острые язвы, эрозии), локализующиеся в антральном отделе желудка.