Способы оценки состояния костной ткани

Большинство заболеваний пародонта сопровождаются более или менее выраженными изменениями костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а иногда — и других костей скелета.

Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани в настоящее время широко применяются рентгенологические методы исследования. Определенное диагностическое значение имеет эхоостеометрия. Изменения гомеостаза костной ткани, нарушение обмена кальция, фосфора, повышенный лизис коллагена и т. п. выявляются при биохимических исследованиях жидких сред организма.

Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие доступности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения костной ткани, так и о характере, стадии и тяжести патологического процесса.

При рентгенологическом исследовании пародонта наиболее часто используют внутриротовую контактную рентгенографию альвеолярных отростков, панорамную рентгенографию и ортопантомографию челюстей. В некоторых случаях (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Сиве, нейтропения и т. д.) проводят исследование других костей скелета (грудина, кисть, теменная кость).

Внутриротовой контактный метод позволяет получить четкое изображение структуры костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка в области 3−5 зубов.

Особенностью внутриротовой рентгенографии является то, что за кассетой с пленкой находятся ткани челюстно-лице-вой области, подвергающиеся в процессе исследования лучевому воздействию. Нами предложено при проведении дентальной рентгенографии вкладывать в кассету с пленкой свинцовую пластинку размером 4×4 см и толщиной 0,5 мм. При этом объем облучаемых тканей уменьшается примерно в два раза. Кроме того, свинцовая пластинка эластична, что не затрудняет производство рентгенограмм. При необходимости она легко стерилизуется, пригодна для многократного использования. Применение данного способа позволяет увеличить количество дентальных рентгенограмм, выполняемых одному пациенту без увеличения дозовых нагрузок.

Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на высокое качество рентгенограмм, широкого распространения не получила из-за технических сложностей, и в первую очередь из-за сложности стерилизации излучателя, который при проведении исследования помещается в полость рта пациента. пародонт клинический слизистый патология Оршопантомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. При этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.

Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всего зубочелюстного аппарата, как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

При исследовании пародонта предпочтение следует отдавать ортопантомографии. Эта методика позволяет получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата при снижении лучевой нагрузки.

В случае необходимости ортопантомограмму дополняют внутриротовыми рентгенограммами альвеолярных отростков во фронтальном отделе.

При невозможности произвести панорамную рентгенографию для получения полной рентгенологической характеристики состояния пародонта необходимо иметь 6 внутриротовых контактных рентгенограмм.

При анализе рентгенограмм обращают внимание на форму, высоту, состояние вершин межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя.

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок проявляется непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной на вершинах межзубных перегородок и не всегда четкой в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств. В норме анатомическая структура межальвеолярных перегородок имеет индивидуальные отклонения, которые ошибочно могут быть приняты за патологические. Эти вариации касаются не только формы, высоты верхушки перегородки, но и состояния кортикального слоя, а также степени минерализиции всей перегородки.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от высоты и формы межзубных перегородок. Расположение верхушки ниже эмалевоцементной границы на 1−2 мм, если отсутствуют явления остео-пороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию.

Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него.

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани.

Остеопороз — дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, с уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости.

Деструкция — разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляциями, гноем, опухолью); на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.

Атрофия — уменьшение объема всей кости или ее части вместе с убылью костной ткани.

Остеосклероз — процесс противоположный остеопорозу, увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости, рентгенологически проявляющийся снижением прозрачности костной ткани.

При характеристике патологических изменений в тканях пародонта принимают во внимание: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолы, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного отростка. Необходимо учитывать, что активность патологического процесса определяется при сопоставлении динамики рентгенологических и клинических данных.

Визуальный анализ рентгенограмм, как правило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим изменениям в костной ткани альвеолярного отростка. Количественная оценка рентгенологических изменений пока широкого распространения в клинике не получила из-за отсутствия соответствующих устройств и приспособлений.

Для количественного анализа дентальных рентгенограмм мы применяем метод, сущность которого состоит в том, что при получении внутриротовой рентгенограммы в пакет с рентгеновской пленкой укладывается равная ей по размерам сетка из медной проволоки сечением 0,05 мм с размерами ячейки 1×1 мм, запрессованная в термопластичную пленку. Определение площади убыли (или образования) костной ткани осуществляется подсчетом числа квадратных миллиметров, что позволяет в динамике проследить за изменениями в костной ткани альвеолярного отростка с большей точностью и сопоставимостью, не прибегая к дополнительным приспособлениям.

Следует помнить, что визуально остеопороз выявляется лишь при потере более 20−30% минеральной массы кости, поэтому большой интерес в плане количественной оценки динамики остеопороза и остеосклероза представляет денситометрический анализ рентгенограмм — определение оптической плотности рентгеновского изображения при помощи микрофотометров и других подобных приборов.

Денситометрический анализ рентгенограмм дает возможность выявлять начальные стадии остеопороза, на любом отрезке времени объективно оценивать степень выраженности патологических изменений в костной ткани как межзубных перегородок, так и тела челюсти. Кроме того, метод может быть использован в клинической практике для контроля динамики патологического процесса у одного и того же пациента в процессе лечения. Данные, полученные с помощью денситометрического анализа рентгенограмм, могут быть использованы в качестве критерия эффективности тех или иных методов лечения.

Конечным этапом анализа рентгенограммы является оформление рентгенологического заключения, в котором не только дается описание, но и делаются вытекающие из него выводы. Они могут быть однозначны или содержать дифференциально-диагностический ряд из наиболее вероятных в каждой клинической ситуации процессов.

Эхоостеометрия основана на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Метод чувствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее физических (механических) нагрузок и деструктивных процессов, происходящих в ней при заболеваниях пародонта. В связи с развитием остеопороза показатели эхоостеометрии возрастают.

По нашему мнению, в связи с тем, что деструктивный процесс при пародонтите преимущественно локализуется в области межзубных перегородок, а тело челюсти (при отсутствии какой-либо общей патологии) не поражается, диагностическая ценность эхоостеометрии при обследовании данной категории больных сомнительна.

Существует ряд биохимических методик, позволяющих судить о состоянии обменных процессов в костной и соединительной ткани пациента, в том числе и при заболеваниях пародонта. Наиболее информативными методиками в настоящее время считаются: определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови, оценка суточной экскреции оксипролина с мочой и его содержание в плазме крови, а также уровень фосфатаз в сыворотке крови.