Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от онкологической сестры решения многих разнообразных задач. Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:

• — введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;
• — участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;
• — психологическая и психосоциальная помощь больным;
• — образовательная работа с пациентами и членами их семьи;
• — участие в проведении научных исследований.

Особенности работы медицинской сестры при проведении химиотерапии

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний в БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии.

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой). Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной.

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов.

Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, срочно сообщить врачу. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра постоянно наблюдает за пациентом.

Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов.

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи. Действия медсестры: уменьшить скорость введения препарата, немедленно сообщить врачу.

Из других побочных действий, возникающих у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейтропатию, алопецию, флебит, экстравазацию.

Нейтропения — одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, сопровождается гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания.

Возникает обычно на 7−10 день после химиотерапии и длится 5−7 дней. Необходимо измерять температуру тела два раза в день, раз в неделю проводить ОАК. Для снижения риска инфицирования пациент должен воздержаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей.

Лейкопения — опасна развитием тяжелых инфекционных заболеваний, в зависимости от тяжести состояния пациента, требует введения гемостимулирующих средств, назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар.

Тромбоцитопения — опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов необходимо немедленное переливание крови, тромбоцитарной массы, назначение кровеостанавливающих препаратов.

Миалгии, артралгии (боли в мышцах и суставах), появляются через 2−3 суток после инфузии химиопрепарата, боли могут быть различной интенсивности, длятся от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нестероидные ПВП или ненаркотические анальгетики.

Мукозиты, стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приёма пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв.

Симптомы появляются на 7-й день, сохраняются в течение 7−10 дней. Медсестра объясняет пациенту, что он ежедневно должен осматривать слизистую полости рта, губы, язык.

При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости, часто полоскать рот (обязательно после приёма пищи) раствором фурациллина, чистить зубы мягкой щёткой, исключать острую, кислую, твёрдую и очень горячую пищу. Желудочно-кишечная токсичность проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей.

Возникает в 1−3 сутки после лечения, может сохраняться в течение 3−5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все цитостатические препараты. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата.

При решении этой проблемы, каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, назначении врачом противорвотной терапии, сочувствии не только родственников и знакомых, а в первую очередь медицинского персонала.

Медицинская сестра обеспечивает спокойную окружающую обстановку, по возможности уменьшает влияние тех факторов, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту.

Например, не предлагает пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, кормит маленькими порциями, но чаще, не настаивает на приеме пищи, если пациент отказывается есть. Рекомендует есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не переворачиваться в постели и не лежать на животе в течение 2 часов после еды.

Медицинская сестра заботится о том, чтобы рядом с пациентов постоянно находилась ёмкость для рвотных масс, и чтобы он всегда мог вызвать помощь. После рвоты пациенту нужно дать воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Необходимо информировать врача о частоте и характере рвотных масс, о наличии у пациента признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, сухие слизистые, снижение диуреза, головная боль). Медицинская сестра обучает пациента основным принципам ухода за полостью рта и объясняет ему, почему это так необходимо.

Периферическая нефропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами.

Симптомы появляются после 3−6 курсов химиотерапии, могут сохраняться около 1−2 месяцев. Медсестра информирует пациента о возможностях появления вышеуказанных симптомов и рекомендует срочно обращаться к врачу при их возникновении.

Аллопеция (облысение) возникает практически у всех пациентов, начиная со 2−3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3−6 месяцев после завершения лечения.

Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить приобрести парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приёмам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Проявления: припухлость, гиперемия по ходу вен, уплотнение стенки вены и появление узелков, боль, исчерченность вен. Флебит может длиться до нескольких месяцев.

Медсестра регулярно осматривает пациента, оценивает венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий для введения химиопрепарата (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. По возможности чередовать вены разных конечностей, если этому не препятствует анатомические причины (послеоперационный лимфостаз).

Экстравазация (попадание под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала.

Также причинами экстравазации могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, ломкость сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения препаратов. Попадание под кожу таких препаратов как адриамицид, фарморубицин, митомицин, винкристин, приводит к омертвению тканей вокруг места инъекции.

При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение препарата следует прекратить, не вынимая иглы, попытаться аспирировать содержимое, попавшее под кожу лекарственное вещество, обколоть поражённый участок антидотом, обложить льдом.

Общие принципы профилактики инфекций, связанных с периферическим венозным доступом:

• 1. Следовать правилам асептики во время проведения инфузионной терапии, включая установку и уход ха катетером;
• 2. Проводить гигиеническую обработку рук до и после проведения любых внутривенных манипуляций, а также перед надеванием и после снятия перчаток;
• 3. Проверять сроки годности лекарственных препаратов и устройств перед проведением процедуры. Не допускать использования лекарственных препаратов или устройств с истекшим сроком годности;
• 4. Обрабатывать кожу пациента кожным антисептиком перед установкой ПВК;
• 5. Регулярно промывать ПВК для поддержания проходимости. Катетер следует промывать до и после проведения инфузионной терапии для предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц объемом 10 мл. из одноразовой ампулы (ампула NaCl 0,9% 5 мл. или 10 мл.). В случае использования раствора из флаконов больших объёмом (NaCl 0,9% 200 мл., 400 мл.), необходимо, чтобы флакон использовался только для одного пациента;
• 6. Зафиксировать катетер после установки с помощью повязки;
• 7. Заменить повязку немедленно при нарушении её целостности;
• 8. В условиях стационара проводить осмотр места установки катетера каждые 8 часов.

В амбулаторных условиях раз в сутки. Более частый осмотр показан при введении в вену раздражающих препаратов.

Оценивать состояние места введения катетера по шкалам флебитов и инфильтрации и делать соответствующие отметки в листе наблюдения за паллиативной медицинской помощи.