Обсуждение. 
Медико-социальная характеристика медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений Амурской области

Деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинского персонала в последние десятилетия осуществляется в принципиально новых, непрерывно усложняющихся условиях: формирование рыночных отношений, децентрализация управления здравоохранения с последующими попытками восстановления вертикали управления, проблемы медицинского страхования и крайне недостаточное финансирование отрасли, как из федерального, так и местных бюджетов [35]. Все эти особенности потребовали исторической глобальной перестройки здравоохранения — модернизации здравоохранения с использованием системного подхода к выстраиванию современной модели медицинской помощи с уклоном на профилактическую составляющую, с рациональным использованием ресурсного фонда.

В экономическом пространстве медицинское учреждение, как производитель товара связанного с интеллектуальной деятельностью квалифицированных специалистов, должно быть динамичным, оперативно реагировать на изменения в окружающей среде, должно научиться приобретать и накапливать знания, стать центром новых знаний и технологий [50]. Проводимые реформы организации, управления и финансирования отечественного здравоохранения направлены, прежде всего, на обеспечение доступности всех видов и объемов бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, повышение ее качества [51, 54] а, следовательно, на улучшение показателей общественного здоровья.

Многие отечественные и зарубежные исследователи [8, 12, 15, 18, 19, 25, 30, 33, 36, 37, 43, 44, 52, 53, 54, 65, 66, 71,72] указывают на необходимость уделять больше внимания кадровым ресурсам отрасли, считая, что медицинский персонал является одним из факторов, влияющих на качество медицинской помощи и ее конечные результаты. Кадровые ресурсы отличаются наиболее высокой рентабельностью, так как затраты на подготовку кадров, их содержание и развитие, особенно при существующей низкой оплате труда несравнимы с тем социальным и экономическим эффектом, который получает общество в отношении сохранения человеческого и трудового потенциала. Кадры — единственный вид ресурсов, который со временем не только не теряет исходной стоимости, а приобретает более высокую ценность за счет накопления профессиональных навыков и знаний [35].

Научные исследования, посвященные медицинским кадрам в течение 90-х годов, затрагивали вопросы оценки состояния и тенденций развития врачебных и средних медицинских кадров, сопоставимости данных с международными показателями планирования, подготовки и рационального их использования [2, 21, 44,], вопросы состояния здоровья, условий труда и быта. Анализ реализации кадровой политики в области здравоохранения значительным количеством авторов [4, 10, 16, 38, 45, 47, 56], независимо от временных рамок и дополнительных условий включает характеристику нескольких направлений: стратегическое, перспективное планирование и оптимизацию ресурсов, подготовку кадров, их распределение, создание условий для работы, непрерывное совершенствование деятельности и профессиональной подготовки медицинских работников.

Аспектам планирования медицинских кадров посвящены работы Н. А. Алексеева, А. Н. Галиуллина, В. Л. Гончаренко [4,14, 17]. Авторы отмечают, что планирование ресурсов здравоохранения предполагает перспективное определения потребности в них учреждений здравоохранения, достижения экономической эффективности деятельности объекта здравоохранения. [13, 29, 55]. Планирование ресурсов здравоохранения формируется в общей системе маркетинговых исследований, целью которых является получение и анализ объективной информации, разработка прогнозов развития рынка лечебно-профилактических услуг, оптимизации стратегии оказания медико-санитарной помощи, решении проблем создания рынка новых услуг для более полного удовлетворения спроса на них [42, 52, 32]. По мнению ряда авторов [2,16, 35] в настоящее время основной акцент продолжают делать на количественные потребности, когда учитывается лишь узкая профессия. Недостаточна координация между кадровой службой, системой подготовки и переподготовки кадров, а также практическим здравоохранением. Планы редко основываются на исследованиях профессиональных процессов, в ходе которых определяются задачи каждого медицинского работника. Шильникова Н. Ф. [62] указывает на отсутствие научно-обоснованных методов планирования численности медицинского персонала. Стоит отметить, что в настоящее время четко определяются количественные характеристики кадрового потенциала на территории РФ и за ее пределами [23, 41, 60, 61, 62]. А. Г. Саркисян [49] подчеркивает, что произошедшие в РФ в конце XX века изменения в государственном устройстве и экономике привели к изменениям в разных областях жизни. В частности, ранее централизованная национальная система здравоохранения превратилась во фрагментарную, с плохо налаженной координацией между разными ее секторами — государственным (федеральным и региональным), муниципальным и частным, при этом основные ресурсы сосредоточились в муниципальном секторе. По данным В. Щепина, в нем сконцентрированы 78,7% всех медицинских учреждений, 66,6% врачей, 62,3% коечного фонда. Также, С. А. Никифоров [41] отмечает появление диспропорций между регионами по ресурсному обеспечению систем здравоохранения вследствие перехода на децентрализованную модель. Наличие диспропорций в ресурсах региональных и муниципальных систем здравоохранения оказывают значительное отрицательное влияние на медико-демографическую обстановку в стране.

Если рассматривать проблему ресурсообеспечения учреждений здравоохранения в экономически развитых европейских странах, то интерес представляют ряд исследований, в которых авторы пришли к заключению о существовании нехваток по некоторым специальностям врачей и географически в определенных штатах Америки [68]. Авторы прогнозируют, вероятный дефицит врачей к 2020 году объемом 85 000, а по данным различных источников от 55 000 до 200 000, даже если удастся увеличить количество выпускников американских медицинских ВУЗов до 3000 ежегодно. Причем дефицит врачей — специалистов ожидается быть более глубоким, чем дефицит врачей первичного звена (primary care). Часть проблемы вызвана ценой медицинского образования, которая с 1981 г. к 2002 году возросла на 528%. С другой стороны, S. Borenstein [69] считает, что кризис судебных тяжб и чрезмерное волнение врачей по проблемам судебных исков за их возможную ошибку отталкивает молодежь от карьеры в медицине и отпугивает медицинских студентов от приобретения высокорискованных специальностей, как акушерство, гинекология и нейрохирургия. Относительный недостаток врачей в сельских районах авторы объясняют профессиональной и персональной изоляцией врачей и их семей, нехваткой больниц и медицинских технологий, различиями в доходе по сравнению с городскими врачами. Другой фактор, по мнению A. Deutsch [70], влияющий на распределение врачей в менее населенные районы, — это специализация врачей. По мере повышения квалификации врачи-специалисты нуждаются в широком слое населения для поддержания своей квалификации. Однако есть страны, заявляющие об увеличении количества кадровых ресурсов. Так, например, во Франции количество дипломированного медицинского персонала за период 1975 — 2000гг. возросло почти втрое, достигнув уровня 330 врачей на 100 000 жителей. Большинство стран мира заявляет о растущем дефиците среднего медицинского персонала, при этом аналогичный показатель в развитых странах значительно выше российского: в Финляндии — 1:4,3, в Норвегии — 1:4,7, в Дании — 1:5,6.

Любые преобразования в здравоохранении, модернизация медицинской отрасли невозможны без хорошо подготовленных, квалифицированных специалистов. Вопросам подготовки и переподготовки медиков значительное количество авторов уделяет самое пристальное внимание [7, 34, 39, 59, 63]. Приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2008 года № 112-н утверждена новая номенклатура специальностей и специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения. Основные мероприятия, связанные с подготовкой кадров в здравоохранении, осуществляются на основе принципов стратегии и политики развития здравоохранения и включают в себя следующие:

• · Совершенствование управления подготовкой медицинских кадров.
• · Развитие и совершенствование сети медицинских образовательных учреждений.
• · Совершенствование учебно-педагогического процесса.
• · Разработка и создание эффективных учебных программ.
• · Совершенствование подготовки организаторов здравоохранения.

Значительное количество работ посвящено изучению медико-социальной характеристике врачебных кадров, условиям их труда, быта, состоянию здоровья, социальной защите. А. В. Риффель [46] указывает на правовую и социальную незащищенность врачей. Статья 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487−1 декларирует всего лишь восемь прав медицинских работников, каждое из которых имеет общий характер (обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда, работу по трудовому договору (контракту), совершенствование профессиональных знаний и т. д.). Исходя из этого, деятельность медицинских работников в настоящий момент, с одной стоны, не может быть реально оценена, с другой — приводит к снижению престижности и востребованности в обществе. Не случайно вопросы социальной защиты были предметом обсуждения в комитете по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации в 2003 г., 2005 г., на V (21) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 2004 г., международном семинаре по вопросам оплаты труда работников бюджетного сектора Российской Федерации (2005г.) [64]. Авторы указывают на необходимость создания нормативно-правовых актов на государственном уровне, регламентирующих правовую и социальную защиту медицинских и фармацевтических работников, предусмотреть в них возможность поддержки оплаты труда медицинских и фармацевтических работников субъектов Российской Федерации на федеральном уровне, закрепление механизмов финансового обеспечения правовых норм по социальной защите. Это позволит сформировать реальный механизм повышения престижа и социальной роли врача в обществе. Кроме того, отечественные и зарубежные авторы [22, 26, 37] важное место в системе стабилизации кадрового состава здравоохранения отводят поиску направлений совершенствования форм и методов мотивации.

В настоящее время возобновились исследования ученых в области научной организации труда: научные подходы с точки зрения психологии, социологии, психофизиологии, гигиены труда [27, 31], автоматизации процессов управления, обработки информации, обслуживания больных, использование современной организационной и вычислительной техники [24].

Происходящие социально-экономические перемены в стране и усложнение взаимоотношений работник — работодатель — государство требуют новых форм охраны здоровья и социальной защиты работающих врачей. На это направлено федеральное законодательство по трудовым и социальным вопросам. В частности, Закон «Об основах охраны труда в Российской Федерации» от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ устанавливает правовые основы регулирования отношений в области охраны труда между работодателями и работниками и «направлен на создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности». Закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ вводит экономические механизмы профилактики и социальной защиты работников путем дифференцированных страховых тарифов для разных классов профессионального риска.

Согласно «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (1994), появление на фоне напряженной трудовой деятельности медицинского персонала двух или более вредных производственных факторов (химических, физических и др.) характеризует условия их труда как условия наиболее высокой степени опасности развития профессиональных заболеваний, роста общей хронической заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Профессиональная заболеваемость и заболеваемость с временной утратой трудоспособности зависит от специальности медицинского работника и влияющих на него производственных факторов.

Физические факторы, оказывающие существенное влияние на здоровье медперсонала: ионизирующее излучение, электромагнитные излучения, шум, вибрация. Неблагоприятные факторы химической природы: высокоактивные лекарственные химиопрепараты, антисептики, медицинские газы, лекарственные аэрозоли. Биологические факторы: микроорганизмы, аллергены, белково-витаминные препараты, иммунологические препараты. Неблагоприятные физиологические факторы: повышенное психоэмоциональное и мышечное напряжение, напряжение зрительного и слухового анализаторов [57, 28].

Установлено, что в каждой группе специалистов ведущее значение принадлежит определенному фактору или их группе: у стоматологов, анестезиологов, хирургов, в частности, это воздействие химических, физических, физиологических вредных факторов. Высокая степень контакта с патогенной микрофлорой отмечается у фтизиатров, оториноларингологов.

В последние годы приоритетами научных исследований и разработок в медицине труда стали оценка и управление профессиональным риском ущерба здоровью. Так, Н. Ф. Измеров [26] основой системы количественной оценки риска считает интегральный показатель — индекс профессиональных заболеваний, учитывающий категории риска и тяжести нарушений здоровья.

По данным ряда авторов [1, 9, 34, 39, 42] свыше 60% врачей считают, что их профессиональная деятельность сопровождается постоянным психоэмоциональным напряжением. Это является основой для возникновения так называемых профессиональных личностных деформаций — таких, как синдром эмоционального выгорания [67], аддиктивное поведение в виде работоголизма, ургентной аддикции, моббинг, субъективный моббинг, злоупотребление психоактивными веществами (преимущественно — алкоголем на основе детензивного механизма) и мн. др. Последние, в свою очередь, представляют собой психологическую почву для развития различных психосоматических и невротических расстройств, а также алкоголизма. Кроме вредных для здоровья последствий указанные процессы могут приводить к профессиональной дезадаптации и функциональной деградации как отдельных специалистов, так и целых коллективов.

Анализ научной литературы свидетельствует о том, что расстройства адаптации в форме эмоционального сгорания все чаще привлекают внимание клинических психологов, психотерапевтов, психиатров [3, 5, 9, 11, 40, 48, 53, 58]. Тем не менее, до сих пор нет единой дефиниции понятия «эмоционального сгорания», требуют уточнения критерии их диагностики; нуждаются в дальнейшем исследовании проблемы их профилактики и коррекции, особенно учитывая усиливающийся спрос на профессии в системе «человек-человек» .

Необходимость более глубокого и серьезного подхода к вопросам изучения этого феномена продиктована, с одной стороны, наличием при эмоциональном сгорании широкого спектра симптомов невротического и психосоматического плана, требующих дифференцированных подходов к их коррекции. С другой стороны, эмоциональное сгорание при отсутствии должной профилактики и терапии неизбежно приводит к снижению продуктивности работы профессионалов многих специальностей (а иногда и целых коллективов) — вплоть до полной их профнепригодности [34].