Лечение. 
Оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости

Для лечения закрытого перелома нижней трети берда используют следующие методы:

• — Консервативный метод лечения (скелетное вытяжение);
• — Оперативные методы лечения (интрамуральный и надкостный остеосинтез).

В качестве временного обездвиживания отломков применяют скелетное вытяжение или накладывают стержневой аппарат.

Скелетное вытяжение можно применять и как самостоятельный метод лечения. В первом варианте оно применяется только в периоде выведения больного из тяжёлого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют операцию внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью приемов скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.

В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30−40° (иногда — до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз — 4−5 кг, вправляющий — 8−12 кг.

При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.

При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда — до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. С точки зрения спасения жизни пострадавших остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают только после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, одним из компонентов которой является перелом бедра, возникает необходимость срочного обездвиживания отломков с помощью стержневых аппаратов (КСТ), предназначенных для лечебно-транспортной иммобилизации. В таких случаях фиксация отломков становится важным мероприятием в комплексе профилактики и интенсивного лечения. Противопоказаниями к выполнению операции остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При открытых переломах в случае отсутствия местных и общих противопоказаний остеосинтез производят после хирургической обработки и закрытия раны. Иногда это делают после ее заживления. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2−5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Методика выполнения:

Наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость. Для этого применяется специальная конструкция. 1 — спица; 2 — скоба Киршнера; 3 — крючки для передачи тяги; 4 — напрягающий ключ; 5 — фиксирующий ключ. Техника операции заключается в следующем: Обрабатывают операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную анестезию: 0,5% раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. Спицу проводят за бугристость правой большеберцовой кости на 1,5 — 2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спицу проводят через кость электрической дрелью снаружи внутрь. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно продольной плоскости кости. Включением электродрели начинают вращать спицу и проводят ее через кость. Как только спица прошла кость и выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу и вновь продвигают спицу путем вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают йодной настойкой и наклеивают клеолом марлевые шарики; винтами специальных фиксаторов марлевые шарики прижимают к коже, предупреждая смещение спицы в ту или другую сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом; вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание кости спицей во время вытяжения. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз 10 кг. Бедро должно быть отведено на 30−40° и согнуто под углом 70°.

Скелетное вытяжение (8−10 нед.) с последующей разгрузкой с помощью костылей (нагрузка на конечность разрешается через 18−20 нед. после травмы.).

Остеосинтез перелома диафиза бедра в настоящее время проводят, как правило открытым способом, т. е. обнажая область перелома. Доступ к перелому диафиза на любом уровне осуществляется разрезом по наружной поверхности бедра над областью перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломки репонируют. Методфиксации определяется уровнем и характером перелома.

Устойчивый (стабильный) остеосинтез переломов бедра в верхней трети может достигаться применением компрессирующего штифта-штопора Сиваша (рис. 3).

Штифт-штопор вводится в костномозговой канал из надвертельной области и, ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, плотно прижимает его к проксимальному отломку. Создается одномоментная компрессия.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом.

Чаще пользуются ретроградным методом введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец стержня появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой делают разрез длиной 2—-4 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого производят репозицию перелома и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу переломов диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам костномозгового канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до равномерного диаметра Из других методов остеосинтеза переломов бедра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешняя иммобилизация гипсовой повязкой может не проводиться.

Индивидуальное лечение данной пациентки:

Операция скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости 18.03.13 г. 23−30. Через бугристость правой большеберцовой кости проведена спица Илизарова. Спица напряжена и фиксирована в скобе Киршмана. Наложено вытяжение по оси бедра с массой груза 5 кг.

• * Режим — постельный;
• * Стол — Б;
• * Rp.:Sol. Analgini 50% - 2ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. По 2 мл в/м 1 раз в день.

* Rp.: Sol.Ketorolaci.

D.t.d.N. 10 in amp.

S. 1мл в/м 2 раз в день медленно.

* Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. по 1 мл в/м 1 раз в день.

* Tab. Enalaprili 10 mg.

S. 2 раза в день.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ.

29.03.2013.

t? утренняя 36,5.

Пульс 76.

АД 130/90 Жалобы на умеренные боли в области правого бедра.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стула в норме.

Мочится достаточно.

Локальный статус: скелетное вытяжение функционирует правильно. Отеков нет.

Пульсация на периферии сохранена. Туалет кожи вокруг спицы.

• 1. Режимпостельный
• 2. Стол Б
• 3. Аналгин 50% - 2 мл Димидрол 1% - 1 мл в/м 3 раза в день.
• 4. ЛФК н/конечностей.
• 01.04.2013

t? утренняя 36,5.

Пульс 76.

АД 120/80 Жалобы на умеренные боли в области правого бедра.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стула в норме.

Мочится достаточно.

Локальный статус: скелетное вытяжение функционирует правильно. Отеков нет.

Пульсация на периферии сохранена. Туалет кожи вокруг спицы.

• 1. Режим постельный
• 2. Стол Б
• 3. Аналгин 50% - 2 мл Димидрол 1% - 1 мл в/м 3 раза в день.
• 4. ЛФК н/конечностей.