Ведение пожилых больных

При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного.

Особенности больных пожилого и старческого возраста Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:

• · наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;
• · часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность);
• · преимущественно хроническое течение заболеваний;
• · атипичность клинических проявлений заболеваний;
• · наличие «старческих» болезней;
• · социально-психологическая дезадаптация.

Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых. Известно, что с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации. Скорость оседания эритроцитов с возрастом имеет тенденцию к возрастанию. По мере старения происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ. Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев и назначает неоправданно лечение.

Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, т. е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность, и в то же время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недостаточности). Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и т. д. Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориентации в различных смежных областях и интегрального клинического подхода к ведению больного.

Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний у пожилых. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Сиптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко является клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В12-дефицитной анемии или скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).

Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие заболевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром.

Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций.

В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в позднем возрасте и необходимостью специфического подхода к ведению пожилого больного еще в начале нашего столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину. В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г. И место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, а его функциональные обязанности реализуются не в полной мере. К тому же все еще ограничены возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли.

Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту.

Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, вчастности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и «мягкими» деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного, но и способного вызвать у пожилых различные побочные реакции, в том числе и депрессии (глюкокортикоиды, пропранолол, индометацин).

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией: депрессия может сопутствовать соматической патологии; ассоциироваться с госпитализацией больного или быть патогенетически связанной с соматическими заболеваниями (соматогенные депрессии), чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата; депрессия является симптомом некоторых соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.), существуют психогенные, медикаментозные депрессии.

Установлено, что в пожилом возрасте депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к слиянию психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в последипломной подготовке врачей за рубежом уже положительно сказался на уровне диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно выявления депрессий. Разумеется, не исключаются постоянный профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшение соматического и психического статуса у больных позднего возраста не может и не должно рассматриваться изолированно. Такие совместные конструктивные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого врача и приносить максимальную пользу пациенту.