Группы слабительных средств

Существующие слабительные средства по механизму действия разделяются на 3 группы:

• · Увеличивающие объем кишечного содержимого:
  • o пищевые волокна (отруби, микроцеллюлоза, морская капуста, семя льна, подорожника, агар-агар, Мукофальк);
  • o осмотические:
  • § олигосахара (лактулоза, лактитол);
  • § полиэтиленгликоль — макрогол 4000 (Форлакс);
  • § спирты (сорбитол, маннитол, глицерин);
  • § солевые слабительные (сернокислая магнезия, глауберова соль и др.);
• · Стимулирующие:
• o антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня);
• o производные дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат);
• o касторовое масло;
• o гидроокиси жирных кислот;
• o желчные кислоты;
• · Размягчающие фекалии:
• o вазелиновое и другие минеральные масла.

Увеличивающие объем кишечного содержимого (объемные) слабительные — это средства природного происхождения или синтетические модифицированные полисахариды, которые трудно перевариваются или не перевариваются вообще, вследствие чего почти не всасываются. Когда они абсорбируют воду, то набухают и вызывают растяжение стенок кишечника за счет их увеличения в объеме. Таким путем возбуждается пропульсивная волна и, в конечном итоге, дефекация ускоряется путем рефлекторной реакции. Непременными условиями достижения данного эффекта являются сохраненная способность толстой кишки реагировать на объемные слабительные и в достаточной мере раздуваться, а также одновременный прием жидкости (от 1,5 до 2 л).

Осмотические слабительные (сахара, многоатомные спирты, солевые препараты), несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действия. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3−6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала и нередко провоцирует диарею. Солевые слабительные действуют быстро (в течение 2−4 часов), но не пригодны для длительного применения, так как могут вызывать выраженные нарушения водно-электролитного баланса.

Олигосахара, прежде всего синтетический дисахарид лактулоза, не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препарат действует исключительно в толстой кишке, где лактулоза подвергается бактериальной фрагментации и гидролизу до фруктозы и галактозы главным образом под воздействием бифидобактерий и в меньшей степени лактобактерий. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического и антипролиферативного эффектов, оказывают осмотическое действие.

Осмотические процессы в толстой кишке выражены в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается стольже быстро. Вторым важным механизмом действия лактулозы является увеличение бактериальной биомассы, что способствует возрастанию объема фекалий и стимулирует перистальтику. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия: восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста. Однако увеличение доз препарата сопровождается вздутием и распиранием живота, что нередко вынуждает пациентов отказываться от длительного приема лактулозы. Поэтому подбор минимальной эффективной дозы является важнейшим компонентом работы с этим препаратом.

Указанные механизмы действия определяют терапевтическую ценность, делая ее одним из наиболее приемлемых препаратов для лечения запора у пожилых пациентов. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдаются и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.

Выраженное осмотическое действие оказывает Форлакс (макрогол 4000) — высокомолекулярный полиэтиленгликоль, который эффективен и безопасен при длительном применении, не всасывается, не метаболизируется, образует водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивает объем кишечного содержимого, размягчая его консистенцию. К Форлаксу не развивается привыкания, эффективность препарата не зависит от состояния микрофлоры кишечника.

К стимулирующим слабительным относятся препараты, способствующие секреции и местнораздражающие средства.

Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, кастровое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме — постоянную секреторную диарею, которая характеризуется увеличением поступления жидкости и электролитов в кишечник. Важно отметить, что ассоциирующееся с их применением снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной релаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что еще более увеличивает потерю калия, и тем самым «порочный круг» замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех «секреторных» слабительных.

Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенилметана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью. Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых пациентов, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора.

Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.

К средствам, размягчающим фекалии, принадлежат вазелиновое, оливковое, миндальное и другие растительные масла. Слабительный эффект при их применении развивается через 5−6 часов. Размягчающие слабительные используют, как правило, в тех случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта (например, при отравлениях, в послеоперационнном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника).